张俊图 吴洪波*张爱华
昆明市中医医院，云南昆明650011
【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以阻塞为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状，是高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素。重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，目前尚无疗效确切的药物治疗，依据中医“久病从瘀”之说，从中医认识、病理因素、病因病机、辨证论治等方面进行分析，探讨重度OSAHS的中医治疗。
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关键词 睡眠呼吸暂停；阻塞性；血瘀；辨证论治
【中图分类号】R56【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0047-03
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或AHI≥5次/小时，睡眠呼吸暂停事件以阻塞为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。根据AHI和夜间SaO2，将OSAHS分为轻、中、重度［1］。研究证明，OSAHS已成为高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、肺心病等疾病的独立发病因素［2］。重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，目前尚无疗效确切的药物治疗［1］，中医辨证论治具有一定优势，现依据中医“久病从瘀”之说，探讨重度OSAHS的中医治疗。
1中医认识
中医学对本病没有专门记载，但其临床所表现的“睡眠时打鼾、白天嗜睡、乏力、睡不解乏”等症状类似于中医学“鼾眠”、“鼻鼾”、“嗜睡”、“嗜卧”、“但欲寐”等的描述［3］。《素问·诊要经终论》第１６篇中首提“嗜卧”名。东汉时期张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》云：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……［４］”，这里首先提出了鼾声呼吸现象，并指出在外感热性病危重症中可见到。这虽与睡眠中打鼾不完全相同，但对鼾声呼吸有了初步认识。对打鼾做出明确定义的是隋代巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中描述的“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。人喉咙上下也，气血若调，虽痞寐不妨宣畅，气有不和，则冲击咽喉，涩而不利亦作声”。
2病理因素
叶天士认为“初病在气，久病在血”，血瘀是该病的其中的一个病理因素，血瘀阻络，血行不畅，易与痰、湿、热、气互为交阻，互为因果，使病情加重。
现代医学已证实OSAHS患者存在血液高粘状态，目前的研究支持血瘀证伴有血小板聚集性亢进，血小板活化因子释放增加，有血栓形成倾向，纤容系统活性下降等病理变化［5］。另有部分研究认为，瘀血证除与上述病理异常有关外，还与血管内皮细胞的损伤、动脉粥样硬化、局部缺血缺氧、血栓形成、微循环障碍、炎症病理过程、免疫功能障碍、结缔组织代谢异常、细胞增殖性病变、内脏病理肿大、内脏及肢体血流量分布异常等病理变化过程有关［6］。
Choi等［7］报道重度OSAHS患者( AHI> 30)红细胞数量比轻中度OSAHS患者或是正常对照组明显增多(P<0.01)。罗国仕［8］认为降低血粘度，是防治OSAHS并发症的重要措施。冯惠平［9］等研究表明OSAHS患者存在血小板活化、高凝状态、继发纤溶亢进等变化，在OSAHS患者心脑血管栓塞性并发症高发病率中起作用，并增加其动脉粥样硬化的危险。王敏洲等［10］研究发现OSAHS患者多并发红细胞增多，导致血液粘稠或易形成血栓。肥胖伴OSAHS患者多有微循环障碍。中医理论认为上述病理改变为血瘀阻滞而成。可见血瘀为本病的重要病理因素。
3病因病机
3.1先天禀赋不足如先天性鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形等，导致气道不畅，气滞痰凝，气滞则血瘀。
3.2饮食不节过食肥甘厚腻或饮酒无度，致脾失健运，痰湿内生，上阻于气道，痰气交结，肺气不利，痰湿壅塞日久，气机不畅，则致血脉瘀滞，痰、湿、气、血交阻，互为因果，导致病情进一步发展，并发其他病证。
3.3嗜烟日久烟乃辛热之品，易耗伤肺津。嗜烟成性，肺焦津伤，肺气不利，肺失宣肃，且热灼津为痰，痰热交阻，气滞血瘀痰凝，壅塞气道而作鼾。
3.4外感六淫感受风温热邪伤阴耗气，灼津成痰，咽喉肿胀壅塞，气血痹阻，或感受风寒湿之邪，引动痰湿，皆可诱发或加重本病。
3.5情志失调情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气机疏泄失常，肺气闭阻；或思虑劳逸伤脾，脾胃受伤，纳运失常，湿从内生，聚而为痰。气滞痰凝相互影响，肺气不利，鼾声阵作。
3.6久病体虚久病失治误治，肺脾肾三脏俱损，肺主气，司呼吸，肺气不利，气失所主，津液失布而成痰；肾司开阖，肾阳蒸化水液，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而成痰；命门火衰，脾阳不得温运，水谷精微不得转化输布，可生湿成痰；肾阴亏耗，虚火内灼，亦可炼液成痰。痰湿日久，阻滞经脉，形成血瘀，以致痰瘀互结，可致病情加重。
OSAHS患者早期以痰湿证为主要表现，中期以痰瘀互结为主，后期则是脏腑虚损与痰瘀并见［11］。
4辨证论治
OSAHS患者与中医体质相关性分析显示，随着OSAHS患者的严重程度增加，痰湿质、血瘀质的例数百分比显著增高(P<0.05 ) ［12］。研究表明轻度与中度的病例在各证型组的分布比较，差异无显著性意义(P>0．05) ，但是重度病例在痰瘀互结型所占的比例要高于其他症型，差异有显著性意义(P<0．05)［13］。苗青等［14］对80例睡眠呼吸暂停综合征患者中医证候分析研究得出，轻度患者以痰证为主；中度患者以痰证和瘀证为主，多见痰瘀互结、痰瘀化热伤气伤津、气阴两虚等；重度患者则血瘀证明显增多，且多伴有气阴两虚和阳虚。
4.1化痰祛瘀、痰瘀同治痰邪是OSAHS的主要病理因素，贯穿OSAHS整个过程。痰郁日久化火，则痰热互结，阻遏气机，痰阻气滞，气滞致血运不畅脉络壅塞而成瘀血，故重度OSAHS痰瘀互结较为多见。目前认为痰瘀互结是OSAHS病情加重及产生各类并发症的重要原因，故在治疗当中，化痰祛瘀的运用亦为治疗本病的重点。临床研究表明，应用化痰祛瘀法治疗重度OSAHS具有一定疗效，可明显减轻临床症状，改善AHI最低SaO2、最长呼吸暂停时间等指标［15］。
4.2活血化瘀、疏利气机OSAHS可导致睡眠结构紊乱、工作效率降低，严重的可影响患者的生活质量，并可伴发抑郁等情感障碍［16］。研究发现在OSAHS患者中抑郁的发生率随着OSAHS的严重度增加而增加，病情越重，对患者的心理影响越大，患者的心理压力越大，疾病恢复起来越慢，久而久之又形成恶性循环［17］。中医认为情志不遂，忧思气结，可致肝失调达，气机疏泄失常，气机逆乱，气血失调，气血运行不畅，气滞血瘀。依据辩证，可予活血化瘀、疏利气机治疗，方选越鞠丸合桃红四物汤加减［11］。
4.3补虚扶正、标本兼治多数医家认为OSAHS的主要病机是虚实兼夹，多为本虚标实。虚证为肺脾肾气虚或阳虚多见，扶正有助于祛邪，正气盛则邪不可干；实证为痰证、瘀证。《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《景岳全书·痰饮》云:“痰即水也，其本在肾，其标在脾”，明确指出，痰之本水也，源于肾，发于脾。可见肺脾肾三脏与痰湿的形成密切相关，肺脾肾虚既可致阴津水液凝聚成痰，又可日久损及肾阳、心阳，失却推动、温煦作用，晚期可阳损及阴，阴阳俱损。因此在临证应用化痰活血法时，应与补虚扶正相结合，宗其治病求本原则。肺脾肾亏、痰瘀交阻者治以益肾健脾、祛瘀除痰，方用金水六君煎化裁；心肺两虚者治以温心阳、益肺气、运神机，方用麻黄附子细辛汤合参脉散加减；肺肾亏虚者治以益肺肾、开神窍，方用金匮肾气丸加味［18］。肺气虚弱患者选用沙参麦冬汤、补肺汤治疗，理肺可选二陈汤加味，健脾可选六君子汤化裁，肾阳虚偏重者可选金匮肾气丸，阴虚偏重者六味地黄丸加减。
5结语
OSAHS在成年人中患病率较高，已被证实是高血压［19］等多种全身疾患的独立危险因素。重度OSAHS患者可合并心脑肺血管病变乃至多脏器损害，严重危害患者的健康。目前重度OSAHS治疗以无创气道正压通气治疗为主，西医尚无疗效确切的药物治疗，中医有“久病从瘀”，“久病入络”之说，运用活血化瘀药物可改善微循环及血液的高凝状态。对重度OSAHS患者从化痰祛瘀、痰瘀同治；活血化瘀、疏利气机；补虚扶正、标本兼治三方面进行中医辩证论治，辅助治疗,以期能减轻临床症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量。
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参考文献
［1］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35 ( 1): 9-12.
［2］慈书平，江时森.睡眠呼吸暂停与系统器官损害研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20(1): 39 .
［3］庄卫生.杨志敏教授治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经验［J］.河南中医，2008，28 (1): 21 .
［4］傅景华等点校.中医四部经典［Ｍ］．北京：中医古籍出版社，1996：113-114 .
［5］张兰风，王阶.血瘀证的细胞学和分子学研究进展［J］.中国中医基础医学杂志，2003 9 (1 ): 71-72.
［6］刘军莲，宋剑南.中医血瘀证本质研究概况［J］.辽宁中医杂志，2006,33 (9):1091-1093 .
［7］ Choi JB，Loredo JS，Norman D，et al. Does obstructive sleep apnea increase hematocrit［J］.Sleep Breath，2006，10(3):155-160 .
［8］罗国仕.充氧自血光量子疗法对OSAS患者高粘血症的近期疗效观察［J］.海南医学，2003, 14(8): 42 .
［9］冯惠平，冯惠清.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血小板活化和纤溶活性的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2002, 25(9): 531 .
［10］王敏洲，张沪生.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并发红细胞增多的临床研究［J］.睡眠医学，2004,1(1) : 8 .
［11］王永红，李国翔，刘荣芹．浅析中药治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［J］．河北中医，2001，23(4)：295 .
［12］朱颖文，欧琼，缪晓路. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与中医体质相关性［J］. 实用中医内科杂志，2013，27(6): 2 .
［13］黄燕晓，王培源，刘春松. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中医辨证分型研究［J］.新中医，2010，42(1): 24 .
［14］苗青，张旭丽，林佳扬，等.80例睡眠呼吸暂停综合征患者中医证候分析［J］. 中医杂志，2008.49(11):989-991 .
［15］，胡任飞，杨玉萍. 化痰祛淤法治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床研究［J］. 时珍国医国药，2009 20 (3): 726-727 .
［16］Lee IS, Bardwell W ，Ancoli-Israel S, et al. The Relationsbip between psychomotor vigilance performance and quality of life in obstructive sleep apnea［J］. J Clin Sleep Med,2011，7 (3):254-260 .
［17］何萍萍,张丽,刘胜男,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与抑郁症相关性［J/OL］.中华肺病疾病杂志（电子版），2012.5(1):39 .
［18］骆仙芳，王会仍，蔡映云.试述睡眠呼吸暂停综合征的辨证治疗［J］.浙江中医杂志，2003(11): 49 .
［19］中国医师协会高血压专业委员会；中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 2013阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013.12 (5): 435-440
(收稿日期：2014.12.02)