陶玉慧 李林*
江西省中医药大学附属医院急诊科,江西南昌330006
【摘要】目的：探讨古今医案治疗外感热病的方剂和药物的配伍规律，推论与之相应的病因、病机学说和辨证论治新规律，为今后的临床和科研提供有价值的线索和方案。方法：精选古今著名中医家医案798个,其中宋元代30个;明清代460个;近现代308个。采用频数分析、因子分析、R型(指标)聚类分析等方法对数据进行统计学分析，运用中医药理论对统计结果进行分析。结果：外感发热病因的描述以风、热（火）、寒为主， 多采用六经、卫气营血、三焦、脏腑辨证，风热犯肺、风热犯表、风寒束表、燥邪袭肺为常见证型。外感热病的病位在肺卫、卫表，病情较重可发展至气分、营分；常用治法初起为辛散清解，继则疏风清肺、润燥养肺或清气凉营，气虚、阴虚者则兼以益气养阴。结论：伤寒与温病分别对应不同类型的外感热病，两者是相辅相成,对立统一的；外感热病的经典理论与临床实践对当前外感热病学的发展仍具有重要的指导意义。
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关键词 外感热病；医案；病因；证治
【中图分类号】R254【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0092-02
外感热病是感受外邪而致的以发热为主要表现的一类疾病,是临床常见病、多发病,具有起病急、变化快、转变迅速、病程短等特点［1］。由于外感病过程中最主要的病理变化是邪正相争，正气奋起抗邪则发热，所以外感病证大多有不同程度的发热，因此又将外感病称为外感热病［2］。通过文献研究与现代统计学分析相结合的方法［3-4］,从历代医案中探讨中医学关于外感热病的历代证治规律演变,重新审视中医学对该病理、法、方、药等的认识,寻求对外感热病起主要治疗作用的方药配伍组合。以此揭示中医学治疗外感热病的特点和有效治疗手段,为其临床研究提供有价值的方案，同时为中医药文献学习和研究者提供科学的方法。
1外感热病古今医案数据统计与分析
1.1设计方案与技术路线将所选798例外感热病医案从SQL server2003数据库中导出数据，将处理过的数据导入WEKA3. 4数据挖掘软件统计挖掘。选用国际上公认的权威统计分析软件“SAS System for windowsV9.1”进行频数、因子和聚类分析。通过编程进行分析，用频数分析的方法分别对症状、药物数据库进行频数分析，筛选出一定数量的高频数症状、药物。再对筛选出的高频数症状、药物分别进行因子分析和聚类分析，最后得出一个对外感热病方药、证治状况的总体评估。
1.2研究结果
1.2.1各个历史时期外感热病证治频数分析结果宋元时期治疗外感热病的医案中,补虚、解表、清热、温里、理气的累积频率达到75.25%,是宋元时期治疗外感热病的主要药物,在临床治疗中起主要作用。补虚药频率最高, 其中以补气、滋阴养血药为主; 其次是清热药物，其中以清热泻下为主；解表药以辛温解表为主；温里、理气、化痰止咳也为应用较广泛药物。频数分析结果显示,宋元时期外感热病多以补虚、清热、解表、温里、理气、化痰等为主要治法,其中辛温解表、补虚、清热泻下是主要的治疗方法,并顾护人体的阳气,辨治以六经辨证为主,感邪初期以辛温解表为主。在同时期,辛凉解表、清热解毒方药的应用也较为广泛,认为是温病学派兴起的萌芽时期。
明清时期外感热病医案中,化痰止咳、清热、补虚、利水、解表、五类药物的累积频率达到70.50%,是构成治疗外感热病的主要药物,在临床治疗中起主要作用。清热药应用最广泛,其次为化痰止咳药和解表药。频数分析结果显示,明清时期外感热病多以化痰止咳、清热、补虚、解表、芳香化湿等为主要治法,其中辛凉解表、清热凉血、清热泻火、清热解毒是主要的治疗方法,从而推论这一时期对外感热病的认识受温病学派的影响很大,辨治以卫气营血,三焦辨证为主,感邪初期以辛凉解表为主。
近现代外感热病医案中,化痰止咳、利水、解表、清热、芳香化湿药物的累积频率达到70.36%,是本时期治疗外感热病的主要药物，起主要作用。清热药应用最广泛,化痰止咳药和解表药次之。
1.2.2各个历史时期外感热病高频数药物的聚类分析与因子分析结果
1.2.2.1宋元时期聚类分析结果通过对外感热病医案中药物的频数分析得出高频药物，对这些高频药物进行聚类分析，形成比较有意义的聚类组合:Cl方:荆芥、防风、石膏、川芎、滑石；C2方: 枳实、厚朴； C3方:生姜、大枣；C4方: 干姜、附子； C5方: 黄芪、当归；C6方: C7方:柴胡、半夏；C8方:知母、粳米。
宋元时期因子分析结果,得出不同药物组成为代表的、影响外感热病治疗的因子。Fl:石膏、连翘、桔梗、防风、薄荷、荆芥、滑石；F2: 大黄、枳实、芒硝、厚朴；F3: 怡糖、杏仁、桔梗、大枣、白芍、生姜； F4: 甘草、白术、人参、当归、陈皮；F5: 石膏、知母、粳米；F6:黄芩、柴胡、大枣、半夏；F7:柴胡、黄连、升麻、桔梗；F8:黄柏、生甘草。
1.2.2.2明清时期聚类分析结果高频药物的聚类结果:Cl方:连翘、薄荷、桑叶、牛蒡子、芦根;C2方: 生地、玄参、丹皮; C3方: 犀角、 半夏、陈皮； C4方:人参、白术、当归;C5方: 贝母、竹茹、枇杷叶; C6方: 茯苓、薏苡仁、滑石、通草; C7方: 积实、黄连、大黄、芒硝; C8方:桂枝、生姜、柴胡。
明清时期因子分析归纳结果如下:Fl:茯苓、半夏、陈皮、藿香；F2: 连翘、银花、薄荷、天花粉；F3:大黄、芒硝、厚朴、积实；F4:犀角、生地、玄参、丹皮；F5: 石膏、知母； F6:贝母、竹茹； F7:人参、白术；F8:葛根、柴胡。
1.2.2.3近现代高频药物的聚类结果Cl方:贝母、桅子、薄荷、桑叶、菊花；C2方: 生地、玄参；C3方: 滑石、薏苡仁、佩兰、荷叶； C4方: 杏仁、豆豉、枳壳、前胡； C5方: 黄芩、黄连、葛根、柴胡；C6方:甘草、白芍、桂枝、生姜；C7方: 银花、连翘；C8方: 芦根、天花粉。
因子分析归纳分析结果:Fl:杏仁、桔梗、豆豉、前胡、牛蒡子；F2: 生地、玄参、麦冬； F3: 厚朴、藿香、陈皮； F4: 丹皮、赤芍、桑叶、薄荷、贝母；F5: 银花、连翘、通草； F6: 黄连、黄芩、葛根、柴胡；F7:薄荷、佩兰、薏苡仁；F8:积实、大黄、厚朴。
1.2.3各个历史时期药物频率的演变清热药使用频率居全部药物使用频率的第一位，第二位是化痰止咳药：补益药、解表药、利水渗湿药、理气药分别位居三、四、五、六。
2全部医案证治规律研究
通过频数分析可以得出,外感热病以清热、补虚、化痰止咳平喘、解表、芳香化湿、利水、理气为其主要的治疗方法。根据外感热病在发生发展过程中，不同的病机应用清热药物的种类不同,清热药物使用频率由高到低依次为:清热泻火药、清热解毒药、清热燥湿药、清热泻下药。外感热病过程中,可不同程度的影响到肺, 本病常见的病机是肺热壅盛,痰浊阻肺。故在本病的治疗过程中多次出现化痰止咳平喘药物。外感热病虽然以祛邪为主,但使用补虚药的频率也很高的。辛凉解表的应用频率明显高于辛温解表,这些现象表明温病学对于外感热病的影响远远超过了伤寒学派。温寒两者是并列的，在外感热病的治疗过程中同样都发挥着重要的作用。
外感热病全部医案的因子分析表明,外感热病虽然初期感受外邪是其主要的病因，但病机有实和热的特点;脏腑失调以肺为重点。在发展过程中会出现很多不同的病机，可以概括为:痰湿水饮内停、风热在表、肺失宣肃、热邪炽盛、阴津受损、气血不足、热入营血、风寒在表、燥湿内结、营卫不和、湿热郁结、热毒炽盛等。
全部方药的聚类分析,可以从整体的角度来探讨本病的治法和配伍规律。从组成功效方面来看,包括了化痰宣肺、解表、清热、补益、利水渗湿五大类。最为常用是清热法；补益以补气滋阴养血为主；解表以辛凉解表为主。外感热病病因多端,病机复杂,扶正与祛邪往往并用,但总体上以祛邪为主。
3基于统计结果对三个历史时期外感热病证治规律的探讨
宋元时期的伤寒大家总结和发展了宋以前的伤寒学,对外感热病的认识受《伤寒论》的影响很大,对外感热病病因病机主要受张仲景六经辨证影响,辨治以六经辨证为主,认为感受风寒之邪,邪气按照六经进行传变,是外感热病的病因病机。同时期,辛凉解表、清热解毒方药应用的也较为广泛,说明感受风热之邪是外感热病初期的又一病因。宋元时期孕育了温病学,是温病学派兴起的萌芽阶段。
明清时期对外感热病的认识受温病学派的影响很大,辨治以卫气营血,三焦辨证为主,感邪初期以辛凉解表为主。其病机主要有:风热在表、热毒热邪炽盛、湿热内蕴、痰热阻肺、痰湿水饮内停、热入营血、风寒在表、气虚、热与燥湿相结等。同期, 也较为广泛应用辛温解表、清热泻下方药,可以说明温病学派兴起的同时,伤寒的理论也在此病治疗中应用。近现代对外感热病仍主要受温病学派的影响,辨治以卫气营血,三焦辨证为主,感邪初期以辛凉解表为主。同期, 温病学理论被众多医家治疗外感热病经常使用, 同时伤寒的理论也在外感热病的治疗中应用。伤寒学并列温病学,在外感热病的治疗过程中同样发挥着重要的作用。伤寒与温病分别对应不同类型的外感热病，两者是相辅相成的,对立统一的。
不论伤寒,还是温病,其所论述的都是外感热病,所涉及的生理和病理基础也都离不开阴阳、寒热、表里、虚实八纲和气血、脏腑、经络,且卫气营血、六经及三焦辨证的实质都是在于说明外感热病的发展规律,以反映正之盛衰、病之轻重、邪之深浅而指导临床立法用药。其诊治都不离吐、汗、下、温、和、消、补、清八法。而且温病的治法又在八法的基础上有所发展。在方药应用上,温病学不仅继承并且发展了伤寒学。只有将它们有机地结合起来,才能取长补短,有效地指导外感热病的辨证论治。伤寒与温病分别对应不同类型的外感热病，无论是伤寒还是温病,都是治疗外感疾病的手段。因此两者是相辅相成的,对立统一的。故在临床中应该灵活应用多种辨证方法,使外感热病辨证论治水平能发展到一个新的高度。
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参考文献
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(收稿日期：2014.11.23)