摘 要：新时代背景下，一系列科学技术的普及，对中医临床工作产生了一定影响，而在临床工作中常遇到一系列疑难杂症，它们的诊断、治疗等虽有一定难度，但可以通过中西医结合、古今结合、内外结合等方法，大多可有一定的解决办法；微观辨证是依据事物微观的表现和基本物质基础进行诊断，并提出相应的治疗方案指导临床工作，能促使中医药临床工作者在扎实学好传统中医药典籍的基础上，适当掌握现代临床诊疗技术，进一步拓展临床思维判断能力，从而达到守正创新之目的，发挥中医药临床优势，造福人民健康。
关键词:中医诊断;微观辨证;中西医结合临床;
中医药临床工作中，常有“同病异治”“异病同治”等论述，这既是中医药“辨证论治”之精华所在，也在一定程度上反映了中医药临床工作的困难，而几代中医人为了实现中医临床工作的“标准化”均进行了不断的追求与探索，并制定了相关国家行业标准——《中医常见证诊断标准》[1,2],在中医发展史上也极具标杆式意义。但笔者认为，其仍存在一定的可商榷空间：第一，标准化所推行的辨证辨病诊断大多以临床症状为主，缺乏一定的客观依据；第二，标准化在指导临床工作的过程中，一定程度上限制了中医学“三因制宜”的优势和特色发挥。因此，在充分理解先贤启玄子提出的“消息异同，求诸物理”基础上，引入当代理化工业与生物信息技术，发展中医诊断，践行微观辨证，使中医学之“证”呈现有据可依的微观表现和物质基础，从而进一步指导临床选方用药，使之更具针对性，真正做到“对证下药”,以发展中医药临床水准。
1 借用物理，强化诊断
中医药临床工作中所面对的大多数患者，其有一定的自然规律可循，故有其基本的道理：物理，见文识意即“事物的道理”。在古代，中国因受“重道轻器”思想及后世“程朱理学”思想的负面影响，长久追求“心”生万物之“理学”,而缺乏对事物基本道理的研究，使得古人一直以“含糊”的认识论认识、分析“物理”。“求诸物理”思想虽然提出了一千多年，但因为受限于客观环境而一直未被临床医家所重视。
当代《中国大百科全书(物理卷)》阐述物理学时提出：“物理学是研究物质运动最一般规律和物质基本结构的学科……是当今最精密的一门自然科学学科。”这清楚简明地告诉了读者，无论是宏观领域，还是微观领域，均有其存在与演变的基本规律，而且基本道理是可以被认知、被重复、能为实验所检验的，这一基本道理已被绝大多数世人接受，如癫痫患者的确诊，不仅可通过临床症状的描述，还可通过对脑部检查以反馈，如脑电图、颅脑核磁共振等，传统与现代相统一更能促进诊断的准确及预后的优化。在此认识指导下，当代对于“物理”的认识逐渐明了，使得中医医师在认识“消息异同”时，可以有限度地引进“求诸物理”的技术与物质基础。
笔者(第一作者)初上临床时，曾遇到1例10岁女性患儿，“反复发作意识丧失伴有抽搐5年”,外院确诊为癫痫，予以丙戊酸等多种抗癫痫联合控制，疗效不佳，每2～3个月仍大发作1次，持续3～5 min; 导师王净净教授接诊后，详细询问相关病史、个人史及家族史等临床资料，建议家属复查脑部核磁共振与脑电图后复诊，结果显示颅脑影像正常，脑电图示“儿童异常脑电图”,但王教授结合临床资料与检查结果，诊断为“小儿良性癫痫”,分析该患儿为痰瘀之邪蒙蔽脑窍，导致元神失控、神机失用，发为癫痫，故予经验方“愈痫灵方”加味以祛痰息风、平肝清热、镇惊安神以治之，药用川芎、红花、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、地龙、牡丹皮、丹参、石菖蒲、黄芩、刺五加、胆南星、天竺黄、礞石、银花藤、竹茹、冰片等，经过3个月逐步撤退丙戊酸等西药，治疗1年后无临床发作，但脑电图仍显示有“尖-棘波”等异常放电。嘱咐患者继续服药，至第2年无临床发作，再度复查，患者脑电图与颅脑核磁共振显示正常，遂嘱咐停药，追踪至今，已考上大学。此即借用现代物理学“电”技术进行确诊的典型案例，通过仪器设备，记录到普通人无法感受到的“脑电”来协助疾病的“微观”诊断，再结合辨证论治，处以中药治疗，最终治愈，患者及家属均获益颇多。
2 客观面对，中西结合
技术是指专业的技能，是指劳动生产方面的经验、知识和技巧。如《史记·货殖列传》云：“医方诸食技术之人，焦神极能，为重糈也”,明确提出医师是一门掌握了技术的职业。但是随着时代的发展，人们从事生产劳动所积累的经验、知识与技巧均是逐渐扩增的，医学技术不例外，中医学技术更不例外。始于《黄帝内经》系统的中医学技术，经过张仲景对“伤寒杂病”的初次总结，使中医学奠定了基础；但随着时代与气候及政治环境的变化，至金元时期，仲景学说已经不能完全应对所有临床疾病，故“金元四大家”应运而生；至明清时期，随着瘟疫类流行病的传播，传统的医学技术并不足以控制疾病，故此催生了“温病学”派，并一直影响到今天，在现今临床仍发挥着重要作用[3,4]。
大学时代旁听李雅教授讲《温病学》时，接触到其主诊的1个经典医案，一位50岁的男性患者，经多项实验室检查确诊为“水痘”。水痘本是常见的传染性疾病，但由于疫苗的普及才逐渐减少，至今基本呈散发趋势，而该病有一个明显的特点，成人发病症状比婴幼儿更为严重，该患者发病后迅速出现高热昏迷，入住于某三甲医院重症+隔离病房，家属多次接到医师的病危通知，病情迅速加重，状态不容乐观，家属寻至李教授处，请其诊治。李教授在详细了解患者病情的基础上，以现代医学技术维持患者基本生命体征，再经胃管灌服中药：清宫汤联用紫雪丹，少量频频灌服。第2天患者即热退身凉神清，第3天即转入普通病房，最后调治痊愈出院。该患者确诊后运用现代医学技术情况欠佳，随即采用中西医结合，即现代医疗手段维持其基本生命体征，再以中药灌服，从而取得良好的疗效，最终控制病情。
一项技能的诞生是在时间与实践的检验下逐渐发展、填充，直至完善，现代工业技术如此，现代医学技术也如此，而中医学更是如此。如《黄帝内经》,大量的专家学者考证，其并非一人一时代之作品，而是跨度整个春秋战国，直至秦汉时期方成形的具有里程碑式的医学巨著。《温病学》的奠定与完善更是凝聚了几百年的几十代医家的呕心沥血之情。一个、一种、一类危急重症的稀发少见、或者是绝迹消失，不是临床技术水平的下降，而是医疗技术进步的标志，是历代医家们来之不易的心血成果。中医与现代医学同在一条战壕，应当相互信任，取长补短，共同发展。
3 多因致病，条分缕析
疾病的发生，大多数是多种因素夹杂而发病的。发病，即疾病的发生，即常说的“病因作用于机体使疾病发生”,传统中医与现代医学对于此概念并无本质的差别。传统中医学认为，发病的基本机制在于阴阳失衡与邪正盛衰两方面，治疗疾病要求因人、因时、因地之不同而采取“三因制宜”模式；现代医学认为发病是由于病因作用于机体后在机体神经和体液的调节控制下，自稳态或内环境稳定中的某一方面发生紊乱，进而使得功能或代谢活动发生障碍，治疗时以去除病因或控制症状为目的。其中病因之由，中医学一致认为有内因、外因、不内外因三者，后世医家发展有病理产物，诸如痰饮、瘀血、结石等；现代医学往往责之于宿主病因与环境病因。考之二者，并无本质之别，均责之于机体各方面缺陷，有先天、后天因素在内；或因环境不利因素，主观避之不及而损伤人体导致疾病发生[5]。既然发病均未脱离此二者，故此作用于机体之后，发病机制存在趋同性，或是有相似或相同的症状，但症状有轻重不同；且又因为客观存在相同，必然可以通过客观手段进行深入认识并加以研究，如肾阳虚者24 h尿17-羟皮质类固醇低于正常人群。故此，借鉴于现代技术手段对传统医学的病机学说进行阐述，也是可行的。
笔者(第一作者)侍诊于全国名中医王行宽教授左右时，常可遇见精彩案例。王教授擅治内科杂病，对肺结节的治疗尤有心得。其曾诊治1例咳嗽反复发作3年余的六十余老年女性患者，经外院中西医反复治疗不愈。王教授详细了解病史并完善胸部CT,检查示“双肺多发结节”,结合舌脉与检查，诊断为“肺中积块”。王教授认为本病有三因：一者肝木失疏，逆乘肺金；二者痰热蕴结，瘀阻于肺络；三者烟草熏蒸，灼伤华盖而成。予以南北沙参、百合、青黛、海浮石、瓜蒌皮、浙贝母、忍冬藤、炙麻黄、重楼、甘草、山慈菇、天竺黄等药加减以清肝宁肺、泻热豁痰、解毒消结。服药3周后咳嗽明显减轻，3个月后临床症状消失，复查CT,显示结节数量明显减少，残余结节体积减小，遂嘱停药。中医学中并无“肺结节”之病名，但王教授借用《杂病源流犀烛》中所述的“肺中积块”,查其症状与病机均与之类似，结合现代影像学结论，故将此命名为“肺中积块”,并以经验方治之，疗效颇佳。
4 小 结
综上所述，时至今日，各学科技术进步日新月异，中医临床工作也应与时俱进，借助现代化技术，立足当代学科发展，逐步发展、完善自身理论，加快中医临床水平的步伐，这也是中医药临床发展的重要出路之一。在这一过程中，应当坚持“守正创新”,传承好“大医精诚”的济世情怀，在传统中医“望闻问切”诊断的基础上，从时代背景出发，适当拓展诊断技术与手段，求证于客观标准，进一步发展微观辨证；使具有时代特征、符合医道精神、经得起历史检验的临床技术，从理论上、实践上及事实上融入中医药体系，使传统的中医药打上新时代的烙印，为中医药的现代化贡献新的力量，这也是每一个新时代中医人的历史性命题与责任。
[1] 朱文锋.中医常见证诊断标准(上)[J].湖南中医药大学学报，2008,28(5):3-8,20.
[2] 朱文锋，袁肇凯，周小青，等.中医常见证诊断标准(下)[J].湖南中医药大学学报，2008,28(6):3-10.
[3] 雷超奇，姚舜宇，刘如秀，等.国医大师刘志明辨治新冠肺炎危重患者典型病案研析[J].湖南中医药大学学报，2021,41(2):165-169.
[4] 田丰铭，朴美虹，袁华，等.王行宽教授辨治慢性心力衰竭继发肺部感染临床经验[J].湖南中医药大学学报，2020,40(6):696-700.
[5] 邓丹，章文春."临证四辨"学术思想探析[J].中华中医药杂志，2021,36(7):4085-4088.