摘 要：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），目前是病因病机尚不明确的慢性非特异性炎症性肠病。现代医学认为其发病主要与感染、免疫、遗传、环境、饮食等因素相关。中医学根据溃疡性结肠炎临床表现, 常将其归属于“泄泻”“久痢”“休息痢”“ 肠风”“ 滞下”等范畴。中医学基础理论强调整体观念，辩证论治，强调人是一个有机统一的整体，与五脏相关，六腑相应，生理与病理互为影响。溃疡性结肠炎的病因病机在中医学理论体系中也离不开上述原则，疾病的发生不外乎由于内因（先天、情志）及外因（外感六淫、饮食、过劳）所导致的身体的脏腑亏虚、气血阴阳失和、经络阻滞后，所产生一系列的病理产物（瘀、痰、湿、火、毒）而最终导致疾病的发生，是复杂的病理过程，而绝不是局部单独某一肠段因素。各种病因可以单独发病，也可以合而致病，病程也有缓急长短之分，病性又有寒热、虚实之别，出现错综复杂的证候。本病的病因病机复杂多变，但总属本虚标实，本虚为发病的基础。本虚以脾肾亏虚，阴阳气血亏虚为主，标实以湿热毒邪蕴结，气血阻滞，兼有肝郁，肺气失宣等。本虚标实共致气血瘀滞，湿毒瘀互结，合而为病。以中医学传统理论作为指导治疗溃疡性结肠炎取得良好满意疗效，有着广阔的治疗前景；历代及近代医家根据中医理论对此病病因病机有多样化理解。现就此病的中医病因病机研究进展做一综述。
关键词:溃疡性结肠炎;病因病机;研究进展;综述;
Research progress on etiology and pathogenesis of ulcerative colitis under the guidance
of traditional Chinese medicine theory
Abstract：Ulcerative colitis is a chronic non-specific inflammatory bowel disease with unknown etiology and pathogenesis. Modern medicine believes that the disease is mainly related to infection, immunity, heredity, environment, diet and other factors. According to the clinical manifestations of ulcerative colitis in traditional Chinese medicine, it is often classified into the categories of "diarrhea", "chronic dysentery", "rest dysentery", "intestinal wind" and "stagnation". The basic theory of traditional Chinese medicine emphasizes the concept of the whole, dialectical treatment, and emphasizes that man is an organic and unified whole, related to the five internal organs, corresponding to the six viscera, and physiology and pathology influence each other. The etiology and pathogenesis of ulcerative colitis can not be separated from the above principles in the theoretical system of traditional Chinese medicine. the occurrence of the disease is nothing more than internal causes (congenital, emotional) and external causes (exogenous six masturbation, diet, overwork) caused by the body's viscera deficiency, qi and blood yin and yang disharmony, meridian block, resulting in a series of pathological products (blood stasis, phlegm, dampness, fire, poison), which finally lead to the occurrence of the disease, which is a complex pathological process. It is by no means a local factor of a single intestinal segment. Various causes can occur alone, can also be combined to cause disease, the course of the disease is also divided into short and short, the disease is also divided into cold and heat, deficiency and excess, the emergence of complex syndromes. The etiology and pathogenesis of this disease are complex and changeable, but it always belongs to deficiency and excess, and deficiency is the basis of the disease. The deficiency is mainly due to deficiency of spleen and kidney, deficiency of yin and yang, deficiency of qi and blood, accumulation of damp-heat toxin, block of qi and blood, stagnation of liver, loss of lung qi and so on. This deficiency and excess causes qi and blood stasis, dampness, toxin and blood stasis, and becomes a disease. Traditional Chinese medicine theory as a guide to the treatment of ulcerative colitis has achieved a good and satisfactory effect, has a broad treatment prospect; successive and modern doctors have a diversified understanding of the etiology and pathogenesis of this disease according to the theory of traditional Chinese medicine. This paper reviews the research progress on the etiology and pathogenesis of this disease in traditional Chinese medicine.
Keyword：ulcerative colitis; TCM etiology and pathogenesis; research progress; overview;
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，目前是一种病因尚未完全明确的慢性疾炎症性肠病，以直肠及结肠粘膜与粘膜下炎症病变为主要特征。范围多自远端结肠开始，可逆行向近端部位发展，甚至累及全结肠及末端回肠，呈连续性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛、粘液血便，严重时可发生局部或全身的并发症，重症患者癌变率较高。本病在欧美等西方国家发病率较高，而在我国及其他亚洲国家的发病率相对较低，但近年报道有上升趋势，基于国内多家医院病例统计推测，我国溃疡性结肠炎患病率为11.6/10万。溃疡性结肠炎的发病年龄有两个高峰，第一个高峰为15-30岁，第二个高峰为50-70岁，大多数以第一个高峰为多，我国以青中年患者多见。目前该病已成为消化系统的常见疾病，给社会生产力及个人生活质量带来极大的影响，引起各界高度重视[1]。
中医学无明确溃疡性结肠炎所对应的病名，根据其病因、病机以及临床表现，溃疡性结肠炎属于“久痢，休息痢，肠澼，大瘕泄”范畴。在《难经》五十七难曰：“泄凡有几？皆有名不？然。其中对泄的分类和命名大致可概括为：“泄凡有五，……有胃泄、……大瘕泄、名曰后重。”同时也对不同分类做了具体描述：胃泄者，饮食不化色黄……大瘕泄者，里急后重，数至囿不能便，茎中痛。”这其中也包含了部分“溃结”的症状如腹泻、腹痛、粘液脓血便，里急后重等。可见在难经中已有了对溃疡性结肠炎的症状及病名的初步认识和描述。
中医学基础理论强调整体观念，辩证论治，强调人是一个有机统一的整体，与五脏相关，六腑相应，生理与病理互为影响。溃疡性结肠炎的病因病机在中医学理论体系中也离不开上述原则，疾病的发生不外乎由于内因（先天、情志）及外因（外感六淫、饮食、过劳）所导致的身体的脏腑亏虚、气血阴阳失和、经络阻滞后，所产生一系列的病理产物（瘀、痰、湿、火、毒）而最终导致疾病的发生，是复杂的病理过程，而绝不是局部单独某一肠段因素。各种病因可以单独发病，也可以合而致病，病程也有缓急长短之分，病性又有寒热、虚实之别，出现错综复杂的证候。
1.历代医家对本病病因病机的认识
1.1历代医家对本病病因的认识
1.1.1邪气外感等
《素问•风论篇第四十二》云“风中五藏六府之俞…久风入中，则为肠风飨泄”，《素问•生气通天论》云：“因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，牙乃气留连，乃为洞泄”。《医学启源》曰：“胃中风则溏泄不已”“风中大肠则下血”。认为感受风邪伏而发为病。《素问•阴阳应象大论》指出“清气在下，则生飨泄… … 湿盛则濡泄”《难经》所曰“湿多成五泄。”认为外感湿邪导致本病发病，因脾脏喜燥恶湿，脾阳最易受到湿邪的阻恶，进而影响脾的运化，进而使得脾阳运化水谷精微不升相杂而下，引起泄泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》[2]“湿盛则飨泄，乃独由于湿耳，……是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”脾喜燥而恶湿，湿邪伤脾多致下利，并强调湿邪致病，往往与寒暑热等相兼。《素问•至真要大论篇》所云 “暴注下迫，皆属于热… … 澄澈清冷，皆属于寒。”《素问•举痛论篇》亦云“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”强调寒热之邪客于小肠而发为泄泻。医圣张仲景在《金匾要略·呕吐哆下利病脉证治第十七》[3]中认为热邪是致病因素，如“下利脉数而渴者……并同脓血，以有热故也”。并提出治疗时不可妄攻其表，谓:“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满”。宋朝朱肱《类证活人书·伤寒下利门》[4]曰：“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也。” 揭示了本病与湿毒有关，启发后人以湿浊湿邪以及毒邪论治本病。清朝喻昌《医门法律》[5]中所云“至夏秋热暑湿三气交蒸，互结之热外感三气之热而成下病。”进一步强调本病发病为热、暑、湿三气交蒸所致。《医学心悟》云“湿多成五泻，泻之属湿明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻宜分而治之。”明确指出，导致泄泻诱因很多种，但主要还是以湿邪为主。湿邪首犯于阳明，郁而化热，湿热郁蒸，导致脾失运化，气血阻滞，热毒壅胜横于大肠，血肉化脓成疡，发而为病。综合以上古籍及医家观点外感六淫之邪可以导致本病的发生。
1.1.2 饮食不节、起居失调而发病
《素问•太阴阳明论篇》云:“故犯贼风虚邪者，阳受之;食饮不节，起居不时者，则阴受之，……阴受之则入五藏… …入五藏则镇满闭塞，下为飨泄，久为肠僻。”明确提出了饮食不节与起居不宜皆可导致泄泻。宋朝严用和《重订严氏济生方》[6]进一步阐释：“胃者，脾之腑也，… …夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为病疾也。”指出饮食与起居不加控制，容易损伤脾胃，脾失运化，胃失降浊，肠道空虚，易受外邪侵犯从而导致大肠传导受损，水湿内停，湿浊内生，湿热壅于肠道气血运行不畅化腐为脓进而导致本病发生。张介宾（景岳）认为 “泄泻之本，无不由于脾胃。……若饮食失节，起居不慎，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”[7]也同样提出饮食不节与起居失常与该病的发病有关，平素嗜食肥甘厚味，饮酒无度损伤脾胃，脾阳被扼，胃失通降，继而导致湿热内生从而引起脾失运化，肠道失于濡养，气血运行不畅浊气腐败而发病。又如《丹台玉案·痢疾门》:“古无痢疾之名，惟曰滞下，……盖因平素饮食不节，油腻生冷恣食无忌，或饥饱不时，或冷热不择，停蓄于中，久而不化”等。也揭示本病的发病与饮食不节关系密切。李用粹于《证治汇补·下窍门》中所云“饮食不节，起居不时… … 闭塞滞下，为为飨泄肠僻。《证治汇补·痢疾》亦曰: “饮食过多，脾胃不运，生冷失调，湿热乃成，痢下黄色，或如鱼脑，腹痛胀满，不嗜饮食。”由此可见，饮食不节、过食生冷是本病发生的重要因素。《明医指掌•痢疾》中也记录“痢之作也，……盖平素饮食不节，将息失宜，… …以致气血俱伤，饮食停积，湿热熏蒸，化为秽浊”。同样说明了饮食不节，起居失常是导致该病发病的主要病因。
1.1.3 情志内伤而发病
《素问•调经论篇》日:“志有余则腹胀飨泄。”可见早在内经中就已经有了情志失调可以致泄有关的论述，这也符合我们现代对过敏性结肠炎及肠易激综合征的认识。陈无择在《三因极一病证方论•泄泻叙论》[8]所云“喜则散，怒则激，……精神夺散，以致溏泄。”认为不仅感受外邪可以致泻，情志失调也可以导致泄泻的发生。《景岳全书•泄泻》[7]明确指出“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，……盖以肝木克上，脾气受伤使然。”在这里张景岳认为泄泻的发生与情志相关，心情不舒恼怒引起肝气郁结，继而肝阳上亢，肝气乘脾，脾失健运，而发泄泻。唐容川在《血证论》中所云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷……”。也强调了情志及肝主疏泄与本病的发病之间的关系。《证因脉治》日:“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤… …则脾家壅滞，而滞下之证作矣”。阐明了忧思伤脾进而导致泄泻的原因，思伤脾，忧思日久，脾阳被厄，脾失健运，致水谷不化，湿邪内生，湿滞肠胃，郁久发热，壅遏气血，损伤脉络，而见腹泻、脓血便。
1.1.4食积而发病
宋朝杨士瀛认为无积不成痢，在其《仁斋直指方·痢病证治》[9]云：“痢出于积滞……皆通利之，以无积不成痢也。”可见本病的发生兼杂积滞，所以在本病的治疗上针对积滞的发病可以通过通利消导引积及诸邪下行的方法治疗，以体现“通因通用”之法。宋朝张杲同样赞同其说，其《医说》[10]中云：病赤白下利… … 皆为有积… … 并宜先与消化积滞… … ”。金元时期朱丹溪在《平治荟萃》结合运气学说进一步发挥，指出饮食积余留滞肠胃内蕴，并结合感受夏季暑热之毒及秋季阳气收引而引起毒邪进而发病，“日受饮食之积余不尽行，…… 时逢炎暑大行……复感酷热之毒，至秋阳气始收，火气下降，蒸发畜积，而滞下之证作矣。”最终导致了病疾的发生。
1.1.5脾肾虚损 禀赋不足
《素问·藏气法时论》：“脾病者,虚则腹满肠鸣,飨泄食不化”，提到本病与脾虚有关。《素问•阴阳应象大论》记载 “清气在下，则生飨泄。”脾为后天之本，人体全身营养全靠脾胃阳气腐熟及脾气运化输布全身，脾升则胃降，若脾脏先天亏虚，脾气下陷不升（清气在下）不仅会导致泄泻不止，而且影响胃气下降，出现胃中胀满不思饮食。张景岳曰：“泄泻之本，无不由脾胃。”指出脾胃虚弱是泄泻的根本。又因肾主二便，开窍于前后二阴，所以张景岳在《景岳全书•泄泻》[7]中提到“肾为胃关，开窍于二阴，所以一便之开闭，皆肾脏之所主。… …阴气极盛之时，则令人洞泄不止。”先天肾阳不足，或年老体弱，阳气亏虚，命门火衰，肾火不生脾土，导致水谷不化，而飨泄不止。肾气充盛，肾的气化功能正常，则二便正常，肾阳气虚衰，关门不固，可致久泄滑脱。“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生，……所以泄泻不愈必自太阴，传于少阴而为肠僻”。脾虚可以致泄，久病不愈可累及肾阳。
1.1.6 劳倦内伤久病
金元四大家李东垣在其《脾胃论·脾胃胜衰论》所云:“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻;”[11]生活作息不规律以及工作劳累损伤脾胃，脾胃受损不能运化水谷，清浊不分，湿滞于肠间，壅滞肠道，导致大便泄痢。溃疡性结肠炎的发病、生活质量下降与慢性疲劳有关。
1.2历代医家对本病病机的认识
1.2.1脾虚湿盛
朱震亨于《金匾钩玄•泄泻从湿治有多法》中云:“泄泻者，水湿所为也。……得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿。脾病则升举之气下陷……”脾本虚易受湿邪，脾虚水湿内停内生湿邪，所谓脾虚则生湿，湿盛则伤脾，脾虚湿盛是导致泄痢主要诱因。脾主运化，胃主受纳，脾主升，胃主降，脾胃受损则升降失常，水湿代谢受阻，故而水湿内停，而至泄泻。同时朱丹溪则提出健脾燥湿则为治疗泄泻之主要治则，在其《丹溪心法附余•卷之七湿门泄泻二十一》所论述:“泄泻之症，……必以渗湿燥脾为主，而随证加药焉。”[12]
1.2.2湿热蕴肠
清代名医何梦瑶在其《医碥·卷三杂证》中所云:“痢由湿热所致，或饮食湿热之物……化为败浊，胶黏肠胃之中，… … ”[13]阐述了本病的病机与过食湿热之味有关，湿热导致泄痢发生。《类证论裁·痢症》所云“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，迸入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注……”。揭示了本病病机为湿热熏蒸雍滞肠道，与气血相搏，气血凝结，大肠传导受阻，肠络受损，血败肉腐。《诸病源候论•痢病诸侯》:“积热蕴结，血化为脓，肠虚则泄，故成脓血痢也。可见湿热蕴结肠道是导致粘液脓血便的关键。清代医家李用粹认为本病为湿热所致，在其《证治汇补•卷之八下窍门》中所述“肠癖者，谓湿热积于肠中，……痢疾也。”[14]总体来说为脾胃受损，功能失司，酿生湿热，湿热下注大肠，大肠传导失司，气机阻滞，气血凝结，热灼肠络，血败肉腐。
1.2.3肝脾相克 木郁乘土
张景岳在《景岳全书·泄泻》[7]中所云“虽曰木亦能泻，实以土之受伤也……凡遇愤怒即发生泄泻者，……盖以肝木克土，脾气受伤而然”。肝喜调达而恶抑郁，心情不舒恼怒引起肝气郁结，继而肝阳上亢，肝气乘脾，脾失健运，而发泄泻。《症因脉治》中亦云:“或恼怒伤肝，……木旺寅卯，至五更生旺之时，则肝火发泄而泻作矣。”由于恼怒致肝气上逆，内热致肝火旺盛，且肝经旺盛于寅卯五更之时，此时肝旺乘克脾土，克乏脾胃，肝脾不和，脾失健运而作泻。
1.2.4气血相搏 气血雍滞
《丹溪心法附余·卷之六暑门痢十九》有记载“痢，赤属血，白属气…”[12]，《症因脉治》中又有这样论述“忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤，……气凝血泣，与稽留之水谷相互胶固，……而贼邪传肾之症作矣”。可见思虑伤脾导致水谷不化，壅厄肠道，气机血行不畅雍滞肠道与水谷交融相互搏结，脂膜和血络损伤，下痢赤白。金•刘河间根据本病其气血雍滞病机在《素问病机气宜保命集•泻痢论》提出了“行血则便脓自愈，调气则后重自除”治痢的治疗原则。旧血不去，新血不生，祛瘀生新，使新血生，血行畅，毒邪无盘据之所，行血活血使脓血消除，调气行气使腹痛及里急后重消失。
1.2.5热毒炽盛，壅阻肠胃
医圣张仲景分别在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》[3]以及《伤寒论•辨厥阴病脉证并治》中都用到了白头翁汤，“热利重下者，白头翁汤主之。”[3]“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”白头翁汤由白头翁、黄连、黄柏、秦皮等4味中药组成，具有清热解毒、凉血止痢的功效。认为本病若发病急骤，痢下脓血，里急后重，腹痛较剧，大热烦渴，此为热毒炽盛，壅阻肠胃，陷入血分，应及时清热凉血解毒。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确提出了肠内糜烂溃疡的病机“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”这与现代的溃疡性结肠炎急性期发病机理相符。
1.2.6瘀血阻络
清代医家李用粹在《证治汇补•下窍门瘀血痢》中提到:“凡饱食疾走，……以及夫人经行产后，……恶血不行，凝滞于内，侵入肠间而成痢疾。”[14]指出瘀血内阻，壅于肠道为泄痢发生的一个重要因素，并提出祛瘀治法。清代医家叶天士云:“其初在经在气，其久入络入血”正所谓“久主络”。王清任《医林改错·久泄》云:“腹肚作泻，……必瘀血为本”;“泻肚日久，……是总提瘀血过多。”[15]总而言之，久病则瘀，瘀血弗去，新血弗生，新血无生乃气血愈虚，正气愈虚。血属阴，血的运行需要气的推动才可周运全身（血得温则行，得寒则凝），气虚则血运无力，致使气血流通不畅，更加陷入久病入络而致瘀，瘀久致虚的循环中，瘀血不去，新血不生，肠络受损，肠中脂膜腐败而发病。这也是本病后期发展的病理因素也是导致本病缠绵难愈的主要原因。王清任《医林改错•久泄》又云：“久病必有瘀，……或肝郁克脾，……或脾胃气虚运行血液无力，……肠络失和而血败肉腐成痢。”[15]也说明了无论是肝郁脾虚导致的血瘀还是脾胃气虚导致的血瘀都会与潜伏在肠内邪毒互相搏结，造成了气血阻滞、肠络失和、血败肉腐而发病。
1.2.7“内疡” 形成局部病理损害
张锡纯在其所著的《医学衷中参西录•原第六期第三卷痢疾门》记录“肠中脂膜腐败，由腐败……溃烂，是以纯下血水……脂膜，即西人所谓肠溃疡也”[16]即气血阻滞，郁而化热，热盛则肉腐，肉腐为脓则内溃成疡。明确地指出了肠内溃疡糜烂的病变及内疡形成导致下痢脓血。内疡形成符合本病的发病机制。
综上所述，历代医家及医学经典古籍对本病的病因病机总体可概括为：外感邪气、饮食起居不节、情志失调为主要病因。脾虚失健，水湿内困，湿滞日久，而从热化，湿热蕴结大肠，大肠传导失司，气机阻滞，热毒内生，热灼肠络，进而气血雍滞瘀阻，血败肉腐为本病主要的病机变化。其中脾虚为发病之本，湿热毒邪为发病之标，血瘀、内疡为局部病理损害。其病理的核心在于正虚邪实。脾为后天之本，为气血生化之源。脾虚则失于健运，升降失司，气血缺乏充分输布，无法滋养肠道黏膜，从而造成局部气血缺乏，正气不足，邪气入侵，防御功能减弱，气血瘀滞，溃疡乃成，同时脾虚失于健运水湿内困，混浊下注肠道，蕴久化热，可见腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状。感受外邪，或饮食不节，或情志失调，或劳倦久病，则皆可使脾胃功能受损，这些是导致脾虚受损的外因。有了外因进一步发展或脾虚湿盛,或命门火衰,水湿内生,困脾碍运,清浊不分,下为飨泄,久则为痢。可见内外湿邪常相互关联,外湿困脾,必致脾失健运内湿停滞,又常易招致外湿侵袭，延续了脾虚-外邪（湿）-内湿-脾虚的反复恶性循环。湿滞日久,而从热化, 湿热蕴结,壅滞肠间,大肠传导失司，气机阻滞，热毒内生，热灼肠络，与气血相搏, 脂络受伤,气滞血凝,腐败成疡,化为脓血,而利下赤白，故湿热毒邪是导致便脓血的关键，也是本病发作期的主要病机。湿热毒之邪不去,则病情反复发作,可以突然起病,病势重,病程长,或病情暂时缓解而余毒未尽,留伏体内遇外邪引动或正气虚弱则毒邪复燃,病情复发。血瘀、内疡为局部病理损害,热毒蕴于肠腑，损伤肠络，热壅而致血瘀，血行不畅必致气机不畅，气血凝滞，血败肉腐，可见脓血便或黏液血便，腹痛且痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点等瘀血症状。又因瘀血不去，则新血不生，瘀血越甚，气血愈虚，遂导致本病后期延续余毒-血瘀-正虚-邪恋的反复循环，遂致本病易复发，迁延反复，缠绵难愈。
2.现代医家对溃疡性结肠炎病因病机的认识
2.1现代医家对溃疡性结肠炎病因的认识
2.1.1 湿为主导
“诸泄痢皆属于湿”，张怡等[17]认为本病发生与湿邪关系密切，湿可内生也可外感，内生湿邪其根由脾，脾失健运水液内停为湿；外感之湿，湿为中气，或从热化，或从寒化，从热化者则成湿热，湿热蕴结肠道，灼伤肠道脂膜血络，化腐为脓形成本病，从寒化者则成寒湿，寒湿困脾，脾失健运，阻滞肠中气血运行，肠道脂膜血络受损，血败肉腐，而发为本病。可见无论内湿还是外湿均可引发本病发作。王建等认为治疗本病应以燥湿清热为主，施以燥湿清热药，辅助理气、行血、补脾药[18]。
2.1.2脾胃虚弱论
王立春等[19]认为本病大都与脾虚有关，脾虚失键，从而导致水谷混杂而下而发生泄泻;脾统血，脾虚脾不统血，可见脓血便或便中夹杂暗红色粘液; 脾主肌肉，脾虚也可导致其主肌肉的功能受到影响，可以见到溃荡的肠道粘膜修复缓慢。王爱华[20]认为脾胃虚弱为溃结发病之根本。谢晶日[21]认为脾气虚弱是导致本病发生的根本，而湿热则是发病之标。王长洪教授[22]认为本病的病因病机可概括为以脾虚为本，湿热为标，血瘀为局部病理损害的发展过程。李胜志等[23]认为脾虚为发病之根本，无论是外感之邪，还是情志内伤所致，或久病命门火衰引起的泄利，其结果都表现为脾胃受损，脾失健运，湿浊内生，水谷混杂而下。谭丹、周丽英[24,25]认为导致泄泻与脾胃、肾密切相关，尤以脾为中心、内因是脾虚，脾虚是发病的根本。余勰[26]认为溃疡性结肠炎的最根本的发病原因在于脾气的虚衰。各种内外因导致的脾胃运化功能失调，以及引发的脾胃虚弱，从而使得水谷精微失于运化，清阳不升，浊阴不降，进而湿浊内生，则发为泄泻。脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微以滋养周身脏腑，升清举阳。若脾胃虚弱，则脾失健运，升清不及，胃气降浊乏力，中焦气机升降失常出现泄泻。
2.1.3禀赋不足 饮食不节 情志内伤
姜桂宁[27]认为本病的病因在于先天不足，再加之后天的各种外因所导致的脾胃运化功能失调，从而引起胃肠功能减退，在此基础上结合各种外因，例如外感湿热毒邪、内伤饮食停滞、忧思恼怒、劳倦过度等所致。李乾构[28]指出先天禀赋不足，后天脾胃功能失健是本病发病的主要原因。感受外邪、饮食不宜及内伤情志为本病的诱发因素。王长洪教授[22]认为饮食结构的改变让湿热之邪为患，内蕴肠道，热郁湿蒸，气滞血凝，以致肠络受损，脂膜腐败化为赤白脓血痢。认为饮食所伤也是溃疡性结肠炎发病的重要原因。饮食过量，或嗜食肥甘滋味，或嗜酒伤中，或嗜食生冷辛辣之物，或宿食不消，均可导致脾胃运化失健，湿从寒化或郁而化热，寒湿湿热之邪壅厄肠道，大肠传导不利，脉络失和，血败肉腐，而发泄痢。朱立等[29]认为饮食不节，情志失调，先天禀赋不足是溃结发病的主要原因，其中情志内伤致病的发病率逐渐增高。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，在志为怒，脾主运化，水湿水谷精微均有赖于脾的转输，在志为思。临床发现，许多患者的发病、复发或者加重都与情志相关明显。如恼怒、郁怒，可导致肝气亢盛或郁结，肝气横逆犯脾，致脾失健运，胃失和降，水湿不化，积滞内停，日久生热，湿热疫毒蕴结肠中，阻滞脉络，气机失调，血败肉腐而发病。谢晶日[21]认为肝脏与本病病情发展密切相关，治疗时除了健脾益气、清热化湿外，还应重视疏肝理气，调情志。杨舒，王新月[30]认为情志不遂是本病发病重要原因，以郁怒伤肝、思虑伤脾、悲伤伤肺导致的肝脾肺三脏功能失调的角度阐释本病病因病机，认为可从肝论治。中医药临床研究显示，对于溃疡性结肠炎患者应重视情志这一致病因素，从疏肝健脾着手进行治疗[31]。韩捷等[32]认为本病可因郁而发病，怒喜忧思悲恐太过或不及都可阻滞气机影响气血运行，临床上忧思过度郁结，肝气不舒，横逆犯脾脾失健运而发病。所以每遇情志刺激，尤其以抑郁忧思为甚，都可以出现肝气亢盛或郁结，横逆克伐脾土，导致肝脾不和，脾失健运，出现肠鸣、腹痛、泄泻症状。
2.2现代医家对溃疡性结肠炎病机的认识
2.2.1从痈论治
焦君良等认为溃疡性结肠炎的发病基础是一种内痈，应该从痈论治，由邪毒壅滞气血所致[33]；主要病机为毒邪内蕴，从而气血阻滞，治疗当以解毒消痈、调气和血、托疮生肌、扶正固本为法。王垂杰教授[34]则独创了本病从痈论治的方法，以“治本从病，治标从证”的治疗原则，根据脾虚生湿，热盛肉腐规律结合临床实际，治本以补脾生肌，治标以清热化腐，从而确立该病 “健脾生肌，清热化腐”的治疗大法。
2.2.2 毒邪学说
刘端勇等[35]从毒探析UC活动期的发病机制，将概括为热毒、湿毒、湿热毒、寒毒、瘀毒四个方面，提出“毒邪学说”。诸“毒”始终贯穿于溃疡性结肠炎活动期的过程中。诸毒邪之间相互影响，并互为因果关系。金纯[36]认为夏秋之温燥伤肺，肺脏燥热，肺与大肠相表里，燥热下迫大肠，都可致“热毒”壅盛，灼伤脉络，血败肉腐成脓。隗继武[37]提出本病湿热邪毒为致病之标，寒邪、毒邪、或暑热等每与湿邪相混杂，而成泄痢。而湿滞日久，或郁而化热，或从寒化，郁而化热则湿热蕴结，壅滞肠间，使肠道传导失司，气滞血凝，脂膜血络损伤，血败肉腐成脓，而痢下赤白。窦丹波教授[38]认为无论发作期还是缓解期本病的核心病机仍是湿热乃至热毒蕴藉肠道，热盛肉腐而发。
2.2.3 浊毒学说，浊毒损肠伤络
史春林，陈建权，刘建平等[39]也提出浊毒为溃疡性结肠炎活动期的致病关键；浊毒壅滞肠道，脂膜血络损伤，血败肉腐成脓；浊毒内聚日久不散，肠道传导失利形成本病。浊毒既是一种致病因素，也是一种病理产物，具备发病与复发加重的双重因素。由于浊毒易耗伤正气，还易深入脏腑，胶着迁延，所以浊毒为溃疡性结肠炎活动期发病关键。李佃贵等[40]认为水湿内蕴为浊，郁热内生，浊热入血为毒，气血胶着，脂膜血络受伤，则糜烂发为溃疡。后来李佃贵教授又结合多年临床经验，提出了溃疡性结肠炎浊毒致病理论，认为浊毒损膜伤络为溃疡性结肠炎基本病机[41]，同时根据此理论定制了化浊解毒为治疗溃结的根本大法，取得较显著的临床疗效，并通过动物实验证明该方法可以有效发挥抗炎作用及有效保护大鼠肠粘膜组织[42]。
2.2.4本虚标实，虚实夹杂
朱立等[29]同时认为本病的病机特点为本虚标实，证候错综复杂，变证百出，反复发作；疾病迁延反复日久不愈，耗伤正气，从而形成本虚标实之证，发作期邪毒壅盛气血壅遏，肠道阻滞不通；缓解期以脾肾阳虚为主，余邪留念反复。叶柏[43]认为脾肾两虚是发病之本，脾失健运、肾阳不足，水谷失于温运，导致泄泻发生；湿热血瘀为发病之标；张会珍等[44]认为本病属本虚标实。急性发作期以标实为主，多为湿热熏蒸大肠，气血阻滞纵横，损伤肠络，化为脓血而痢下赤白。慢性恢复期则大多表现为脾肾两虚或虚实夹杂。戴宝林[45]认为本病应以虚实夹杂，虚中有实为辩证要点，脾虚则贯穿于整个病程发展过生中。初发期和活动期以邪盛为主可兼见脾虚，缓解期则多为邪恋正虚，以脾虚为主可兼见邪实。陈江[46]认为本病为慢性病，多表现为本虚标实，虚实夹杂等。首先脾虚为发病之本，随着病情发展病久累及于肾，造成脾肾两虚，而湿浊、热毒、瘀血诸邪及病理产物客于肠道可相互兼夹为患与气血相搏结，为病之标。杨康等[47]认为脾虚则为湿浊、湿热、热毒、瘀血等浊邪客于肠道提供了条件，脾虚则同时各类浊邪雍滞肠间，日久不祛，又加重脾胃的损伤使脾胃更虚。本虚与标实之间的恶性循环，导致溃疡性结肠炎迁延难愈。田海河[48]认为本病属本虚标实之证，脾胃虚弱为发病之根本，血瘀则是局部病理损害。俞长荣[49]认为溃疡性结肠炎属于久泄腹痛范围，其病机虽各不相同，但多数是由脾肾两虚或气阴两虚为主，临床多见虚实相兼，气血同病。苑述刚[50]认为本病则属于本虚标实证。在本虚方面，与脾肾关系密切；在标实方面可与湿毒、气滞、血瘀有关。在治疗上则应标本兼施，灵活运用，以便取得良好的治疗效果。许占民[51]认为该病属于本虚标实，急性发作期以标实证为主，慢性静止期则多表现为脾肾两虚或者是虚实夹杂。戴宝林[52]认为该病是虚中有实，实中有虚，虚实掺杂，脾虚则贯穿于整个病程中。曹志群[53]认为本病是各种致病因素导致的脾胃损伤，脾的升清，胃的降浊升降失调，由气及血，病久及肾，最终导致脾肾亏虚的过程，其病机基础为本虚标实，病理产物“湿、热、瘀、毒”常相互转化。梅笑玲[54]强调本病属本虚标实，本虚以脾气亏虚、脾肾阳虚为主，标实以湿浊、热毒、瘀血，治疗上应重视健脾补肾、清热祛湿解毒、祛瘀调和气血。
2.2.5寒热错杂，初在气分，久在血分
刘渡舟[55]认为该病属寒热错杂之证，上热下寒，阴阳不交，从而影响胃肠的消化传导功能而见此证。脾胃虚弱或过用苦寒伤及中阳，导致中焦阳虚寒盛，波及肾阳，脾肾阳虚，湿热邪毒缠绵难去，继而形成脾寒肠热之寒热错杂之证。危北海[56]认为本病初起邪毒首客于大肠，病位在气分，随着病情的发展，湿热壅盛，阻滞下焦，脾受湿困则脾虚失运，湿浊留滞累及于肾，进而形成脾肾两虚，久病则病在血分。张晓梅[57]认为本病发病的关键为湿热壅滞大肠，其病变可涉及血分。在基本病机的基础上，有偏寒与偏热之分，偏寒者多兼气虚阳虚出现大便带粘液胶冻症状，偏热者多兼营热阴虚出现暗红色粘液脓血便。
2.2.6气血瘀滞贯穿始终
隗继武[37]教授认为瘀血阻络始终贯穿于本病发展过程之中，瘀血既是其病理产物，又是本病重要致病因素，也是导致本病病程迁延、缠绵难愈的主要原因。王长洪教授[22]强调本病总体的病机特点应为“瘀滞”，其病理特征是虚中夹实，并始终贯穿于疾病的全过程。认为该病治疗的关键在于“通瘀”，即调畅气血，疏其壅滞，祛瘀生新，并秉承六腑泻而不藏，以通为用以降为和之性，导引瘀滞下行，给诸邪以出路。章阳等[58]认为瘀是本病发病过程中从功能性改变向器质性病变转化的重要条件，因此提出活血化瘀疗法是治疗本病的关键。李军祥[59]认为湿热之邪壅滞肠间，与气血相搏结，血败肉腐化为脓血而致病；病机关键是气血失调，气滞血凝，故治疗当调气和血，通过清热化湿之法以祛除病邪而使气血调畅。张云松，张慧等[60]认为本病的病机与络病病机相似，易瘀易滞，易入难出，络脉系统逐层分布，分级越来越多，络脉中气血运行越来越慢，邪入络脉影响气血运行，络脉瘀滞，本病中湿热藴结肠络，运化失司，血滞成瘀。
瘀血是溃疡性结肠炎的病理产物，如湿热壅滞致瘀，气虚血瘀，久病入络致瘀等。而瘀血又是溃疡性结肠炎的重要致病因素，血瘀形成后，气血运行越加不畅，与肠间诸邪搏结，壅滞肠中，肠络受损，血败肉腐而成溃疡。瘀血不去，新血不生，新血无生乃气血愈虚，正气愈虚，病程缠绵难愈，气机壅滞，则水湿壅遏、谷反为滞，水反成湿，形成气滞、湿阻、热壅、血瘀等，其间相互纠结，肠中脂膜腐败而发病，故血瘀更易留邪内存。由此不难看出“瘀”是发生发展的一个重要环节，且贯穿始终。
2.2.7 脾阴虚为后期病机
“脾阳不足，水谷固不化; 脾阴不足，水谷仍不化也。如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”，由此可见，脾阴具有辅助脾阳运化的功能。此外，脾阴不足则导致肠腑中的肌肉血脉不受阴精充养，日久则肌肉、血脉枯槁溃烂，内成痈疡，“脾本喜燥，但燥热太过，则为焦土，而生机将息，令人体疲便硬，反不思食。”脾属太阴，为三阴之长，至阴之脏，湿热毒邪内蕴不除，则损伤脾阴，本病以腹泻与脓血便为主症，导致阴液日渐亏耗，更易致脾阴不足，因此，脾阴不足则不能协助脾脏运化，气血生化不足，水湿不化，肠腑不受气血充养，反而长期受邪气干扰，溃疡日久不复，病则难愈[17]。
2.2.8伏毒导致病情反复 缠绵难愈
刘果等[61]认为该病迁延反复的特点与中医传统“伏邪致病”的特点相似，并从中医古籍资料、本病发病特点、临床征象、西药弊端等多方面进行分析，提出以伏邪理论指导治疗本病，减少疾病复发。指出久病正虚，邪气内伏，正虚邪恋为本病易复发的原因。罗云坚[62]认为在本病缓解期，伏毒潜藏，当遇到各种外因剌激下，诱导伏毒内发，导致本病复发活动，伏毒亦是导致本病反复发作，缠绵难愈的根源。林燕等[63]分析本病临床特征及病理变化特点，提出“毒损肠络”是本病迁延反复的关键病机，毒邪不尽为本病反复发作迁延难愈的基础。朱莹等[64]认为溃疡性结肠炎的基本病机为先天或后天导致的脾胃虚弱，以及肝郁肾虚，风、湿、火、痰、瘀等毒邪病理因素内生，并潜伏于机体内而成伏毒，每遇诱因而发病，治疗以健脾疏肝温肾，并结合各种内生毒邪治法以清除伏毒之根源。
综上所述，现代医家总体对本病病因病机认为，各种毒邪如热毒、湿毒、湿热毒、寒毒、瘀毒内蕴肠道，气血阻滞，营气不从，经络阻滞而形成内痈，从而气血胶着，气血凝滞，脂膜血络受伤，则糜烂发为溃疡。治疗应从痈论治。总体病机归纳为本虚标实，虚实夹杂，寒热错杂，瘀证贯穿始终，反复发作缠绵难愈。脾虚为发病之本，随着病情发展病久累及于肾，造成脾肾两虚，而湿浊、热毒、瘀血诸邪及病理产物客于肠道可相互兼夹为患与气血相搏结，为病之标，急性期以标实为主，化为脓血而下痢赤白，慢性恢复期则多表现为脾肾两虚或虚实夹杂，下渗而发泄痢或粘冻。初发期和反复发作期以邪气盛为主兼见脾虚：缓解期多邪退正虚以脾虚为主，可见到邪实。同时在基本病机的基础上，有偏寒与偏热之别，偏寒者多兼气虚阳虚出现大便带粘液胶冻症状，偏热者多兼营热阴虚出现暗红色粘液脓血便。血瘀既是溃疡性结肠炎的病理产物又是其致病因素并贯穿于始终，瘀血不去，新血不生，新血无生乃气血愈虚，正气愈虚，病程缠绵难愈。伏毒内发，毒邪不尽导致本病反复发作缠绵不愈。
3小结
结合历代医家及近现代医者思想，考虑该病的发病病因总体一致，对本病致病病机历代医家及古籍可概括为脾虚失健，水湿内困，湿滞日久，而从热化，湿热蕴结大肠，大肠传导失司，气机阻滞，热毒内生，热灼肠络，进而气血雍滞瘀阻，血败肉腐。其中脾虚为发病之本，湿热毒邪为发病之标，血瘀、内疡为局部病理损害。其病理的核心在于正虚邪实。又因瘀血不去，则新血不生，新血无生乃正气愈虚，导致本病后期延续余毒-血瘀-正虚-邪恋的反复循环，遂致本病易复发，缠绵难愈。现代医家对于本病的发病机理总体为本虚标实，虚实夹杂，寒热错杂，瘀证贯穿始终，反复发作缠绵难愈。血瘀既是溃疡性结肠炎的病理产物又是其致病因素并贯穿于始终，肠黏膜活检病理组织学亦见大量血栓形成，这些也均与中医的“血瘀”之证吻合[65]。伏毒内发毒邪不尽导致本病反复发作缠绵不愈。不同的症状其病机侧重点截然不同，例如以脓血便为主症状的病机是湿热蕴肠，肠络脂膜受损；以泄泻为主症状的应分虚实，实证为湿热蕴肠，大肠传导失司，虚证为脾虚湿盛，运化失键。以便血为主症状者，也亦分虚实，实证为湿热为主，湿热蕴肠，损伤肠络，迫血妄行，血溢脉外，虚证为虚火内炽，灼伤肠络，二者皆有瘀热阻络。腹痛为主要症状亦分虚实，实者为湿热蕴肠，气血不调，肠络阻滞，不同则痛；虚证为土虚木旺，肝木乘土，肝脾失调，肠络失和。
4.讨论
虽然溃疡性结肠炎大多以局部表现为主，但由于人体内部气血经络以及各脏腑之间的联系，溃疡性结肠炎与人体各脏腑及全身气血仍然具有密不可分的联系，往往局部病变是脏腑功能或气、血、津液运行正常与否的反映。此即“有诸内，必行诸外”。本病不只是结肠局部的疾病，而且是一种全身性疾病。所以对溃疡性结肠炎的诊断必须在整体观念的基础上，辨清脏腑寒热虚实，气血之盛衰，经络之所在，发病之缓急，病程之长短以及局部病理特征性质才能进行准确施治。同时，由于 溃疡性结肠炎病因病机的复杂及多样性，平素应注重加强对机体正气的加固，正所谓“正气存内，邪不可干”“不治已病治未病”，运用中医整体观念，以常达变，见微知著，可以显著提高对溃疡性结肠炎的预防及诊治。
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