摘 要：目的 探讨通塞脉片联合黄柏液外敷治疗气阴两虚兼血瘀型糖尿病足的临床研究。方法 该研究采用对照分析的方式，选取2018年1月～2020年5月于我院就诊的气阴两虚兼血瘀型糖尿病足患者88例，收集资料，依据数字表法分为2组，对照组（n=45例）和观察组（n=43例）。两组患者基础治疗均相同，对照组患者予以复方黄柏液外敷；观察组患者予以通塞脉片联合黄柏液外敷，持续治疗4周。4周疗程结束后评价中医疗效和西医疗效，治疗前后分别评价中医证候积分和足背动脉彩超指标。结果 对照组患者的中医总有效率为80.00%（36/45）。观察组患者的中医总有效率为95.35%（41/43）。对照组的中医总有效率低于观察组，对比有统计意义（P＜0.05）。对照组患者的西医总有效率为73.33%（33/45），观察组患者的西医总有效率为90.70%（39/43）。对照组的西医总有效率低于观察组，对比有统计意义（P＜0.05）。与治疗前比，两组治疗后中医主证、次证、舌象、脉象评分均降低；而且观察组治疗后中医主证、次证、舌象、脉象评分均低于对照组，对比有统计意义（P＜0.05）。与治疗前比，两组治疗后足背动脉的血管内径、血流量、RI和PI均升高；而且观察组治疗后足背动脉的血管内径、血流量、RI和PI均高于对照组，对比有统计意义（P＜0.05）。结论 通塞脉片联合黄柏液外敷对于气阴两虚兼血瘀型糖尿病足的中西医疗效显著，可以改善中医证候和足部血流动力学。
关键词:通塞脉片;黄柏液外敷;气阴两虚兼血瘀型;糖尿病足;足部血流动力学;
Clinical study on the treatment of diabetes foot with deficiency of both qi and Yin and
blood stasis by external application of Tongsaimai Tablet and Huangbai liquid
Guan Jieting Liu Peng Wang Yanhui Hu Yonghe
Department of Endocrinology, Shunyi Hospital, Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital
Department of Nephrology, Shunyi Hospital, Beiing Traditional Chinese Medicine Hospital
Department of Sore Surgery, Shunyi Hospital, Beiing Hospital of Traditional Chinese Medicine
Department of Traditional Chinese Medicine, General Hospital of Chengdu Military Region
Abstract：Objective To explore the clinical study of Tongsaimai Tablet Combined with Huangbai liquid in the treatment of diabetes foot with deficiency of both qi and Yin and blood stasis. Methods 88 patients with diabetes foot of deficiency of both qi and Yin and blood stasis type treated in our hospital from January 2018 to May 2020 were selected by means of comparative analysis. The data were collected and divided into two groups according to the digital table method, the control group (n=45) and the observation group (n=43). The basic treatment of the two groups was the same, and the patients in the control group were treated with compound Phellodendron amurense liquid externally; The patients in the observation group were treated with Tongsaimai Tablet combined with Huangbai liquid for 4 weeks. After 4 weeks of treatment, evaluate the curative effect of traditional Chinese medicine and Western medicine. Before and after treatment, evaluate the integral of traditional Chinese medicine syndrome and the color Doppler index of dorsalis pedis artery respectively. Results The total effective rate of traditional Chinese medicine in the control group was 80.00% (36/45), and the total effective rate of TCM in the observation group was 95.35% (41/43), the total effective rate of traditional Chinese medicine in the control group was lower than the observation group, and the comparison was statistically significant (P<0.05). The total effective rate of Western medicine in the control group was 73.33% (33/45), and that in the observation group was 90.70% (39/43), and the total effective rate of Western medicine in the control group was lower than the observation group, and the comparison was statistically significant (P<0.05). Compared with before treatment, the scores of main syndrome, secondary syndrome, tongue and pulse of the two groups decreased after treatment; Moreover, the scores of main syndrome, secondary syndrome, tongue and pulse in the observation group were lower than those in the control group after treatment, and the comparison was statistically significant (P<0.05). Compared with before treatment, the vessel diameter, blood flow, RI and Pi of dorsalis pedis artery in the two groups increased after treatment; Moreover, the vascular diameter, blood flow, RI and Pi of the dorsalis pedis artery in the observation group were higher than those in the control group after treatment, and the comparisoic effect on diabetes foot with deficiency of both qi and Yin and blood stasis, and n was statistically significant (P<0.05). Conclusion External application of Tongsaimai Tablet Combined with Phellodendron amurense liquid has a significant therapeutcan improve traditional Chinese medicine syndrome and foot hemodynamics.
Keyword：Tongsaimai Tablet; External application of Phellodendron amurense liquid; Deficiency of both qi and Yin and blood stasis; Diabetes foot; Foot hemodynamics;
糖尿病足是一种糖尿病常见的并发症，在整个糖尿病的发病群体中，约有10%以上存在糖尿病足的高风险，约2%～3%会进展为糖尿病足，若不及时控制，高血糖会引发一系列的炎症及血流动力学改变，诱发坏疽或截肢，严重影响患者的日常生活[1]。对于糖尿病足一般强调早期诊治，越早治疗则恢复越好，传统西医疗法以改善微循环、营养神经等对症处理为主，仅仅能够延缓病情进展，缺乏针对性，无法促进破溃愈合[2]。为了进一步满足临床需求，临床上通过多学科协作治疗，可以充分发挥不同学科的治疗特点及优势，取长补短，从而获取更好的治疗效果。中医学历来是“消渴”及“脱疽”主要的治疗方式，通过对患者体质及病机变化特点辨证分析，施以有效的方药，可以改善阴阳失衡，促进血运，效果显著[3]。目前可选择的中医疗法众多，包括中药汤剂、针刺、外治法等，如何在众多中医疗法中进行合理配伍，灵活搭配，在提高临床疗效的同时，改善血流动力学，保障患者安全性，成为临床研究的重点[4]。“脱疽”患者的中医证候变化较多，经长期实践发现，消渴一旦进展至“脱疽”，以气阴两虚兼血瘀型多见[5]，采用通塞脉片联合黄柏液外敷进行治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
该研究遵循医学伦理道德的相关标准，尊重个人隐私权和意愿，选取2018年1月—2020年5月于我院进行诊治的气阴两虚兼血瘀型糖尿病足患者94例的资料，进行对照分析。其中5例中途出院，1例失随，2例未按治疗要求，最终88例入组。统一收集资料，患者性别：男性51例，女性37例；患者年龄：53～71岁；患者坏疽病程：2～7年；Wanger分级：I级24例，II级39例，III级25例。依据数字表法分为2组，对照组（n=45例）和观察组（n=43例）。经统计分析，两组患者基本资料对比，无统计意义（P＞0.05），可以比较。详见表1。
表1.两组患者基本资料对比
1.2入组标准
1.2.1纳入标准
（1）西医诊断：有明确的2型糖尿病史，参照《2013糖尿病足诊治指南》[6]中“糖尿病足”的诊断，参照具体症状、体征及检查来综合诊断，Wanger分级I～III级；（2）中医诊断：参照《中医证候诊断疗效标准》[7]中“消渴”及“脱疽”的诊断，主证：肢端发凉、刺痛，皮色改变；次证：形体消瘦，倦怠乏力，口干口苦，五心烦热，盗汗；舌暗红苔白，脉弦涩，辨为“气阴两虚兼血瘀型”；（3）详细告知患者或家属本次治疗方案，签署入组协议，积极参与；（4）患者意识清楚，生命状态稳定，完全有能力参与治疗研究或随访。
1.2.2排除标准
（1）不符合纳入标准者；（2）有传染性疾病、原发性皮肤损伤、破溃出血及踝关节骨折、跖趾关节损伤、已出现骨质破坏者；（3）有慢性病急性发作、各类危重证或糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖者；（4）过敏体质人群，对中药及成分禁忌者；（5）有老年性痴呆、帕金森、阿尔茨海默病、卒中后遗症等无法参与研究者；（6）一些特殊人群，如妊娠或哺乳期，精神障碍，血糖控制不稳定者。
1.2.3剔除标准
（1）未完成治疗疗程、未按治疗要求及中途退出研究、死亡者；（2）缺乏详细资料、临床数据及各项检查结果者。
1.3治疗方法
参照指南相关标准，控制血糖达标（空腹血糖＜7.0mmol/L及餐后2h血糖＜10.0mmol/L），予以改善微循环、营养神经治疗，积极预防感染，局部清创，碘伏消毒，其他则对症处理。
1.3.1对照组予以复方黄柏液外敷，使用棉签沾取复方黄柏液（山东汉方制药，国药准字Z10950097），均匀涂抹于足部破溃处，使用棉布浸入黄柏液，均匀包裹患处，若破溃处较深，使用注射器抽取5ml缓慢注入，1次/d，持续治疗4周。
1.3.2观察组予以通塞脉片联合黄柏液外敷，通塞脉片（江苏康缘阳光药业，国药准字Z32020535，主要成分：当归、党参、甘草、黄芪、金银花、牛膝、石斛、玄参等），4片/次口服，3次/d；黄柏液外敷与对照组相同，持续治疗4周。
两组治疗期间停用一切非相关疗法，忌食辛辣、油腻、发物之品，注意休息，密切观察病情变化。
1.4各项评价指标
1.4.1中医疗效
4周疗程结束后统一评价中医疗效，判定标准：评估中医证候积分，中医证候总分=主证+次证+舌象+脉象，计算中医证候减分率=[（治疗前-治疗后）/治疗前x100%]，分为4个等级。（1）临床治愈：各项中医证候基本消失，中医证候减分率＞90%；（2）显效：各项中医证候较之前显著改善，中医证候减分率＞75%；（3）有效：各项中医证候较之前好转，中医证候减分率＞50%；（4）无效：各项中医证候较之前改变不大，中医证候减分率≤50%。对比2组患者总有效率。
1.4.2西医疗效
4周疗程结束后统一评价西医疗效，判定标准：记录患足感觉、皮温及溃疡面积愈合情况，参照足背动脉彩超改变，分为4个等级。（1）临床治愈：患足麻木感消失，皮温与健侧相同，溃疡基本愈合，足背动脉彩超正常；（2）显效：患足麻木感显著改善，皮温上升，溃疡愈合＞50%，足背动脉彩超有改善；（3）有效：患足麻木感好转，皮温上升，溃疡愈合＞30%，足背动脉彩超有一定改善；（4）无效：未达上述标准者。对比2组患者总有效率。
1.4.3中医证候积分
治疗前后分别评价2组患者的中医证候积分，由2名高级中医师进行“四诊”辨证，采用证候积分法，主要包括主证、次证、舌象和脉象4个方面，主证2项，次证5项，标准如下：0分（无），1分（1轻微），2分（中等），3分（重度），分别计算各项评分。
1.4.4足部彩超
治疗前后分别测定患者的足背动脉彩超指标，使用我院彩色多普勒超声系统，于踝部下3cm处，主要记录血管内径、血流量、阻力指数(RI)和搏动指数(PI)，连续测量3次，取平均值，由我院彩超室人员进行操作。
1.5统计方法
整理所有的资料，全部录入SPSS22.0系统软件，计量资料进行正态分析，符合标准者以组内或独立样本t分析；计数资料进行卡方分析，P＜0.05对比有统计意义。
2.结果
2.1两组患者的中医疗效
表2可见，对照组患者的中医总有效率为80.00%（36/45）。观察组患者的中医总有效率为95.35%（41/43）。对照组的中医总有效率低于观察组，对比有统计意义（P＜0.05）。
表2. 两组患者的中医疗效对比[n（%）]
2.2两组患者的西医疗效
表3可见，对照组患者的西医总有效率为73.33%（33/45），观察组患者的西医总有效率为90.70%（39/43）。对照组的西医总有效率低于观察组，对比有统计意义（P＜0.05）。
表3.两组患者的西医疗效对比[n（%）]
2.3两组患者的中医证候积分
表4可见，两组患者治疗前中医证候积分对比，并无统计意义（P＞0.05）。与治疗前比，两组治疗后中医主证、次证、舌象、脉象评分均降低；而且观察组治疗后中医主证、次证、舌象、脉象评分均低于对照组，对比有统计意义（P＜0.05）。
表4.两组患者治疗前后中医证候积分对比
2.4两组患者的足部彩超
表5可见，两组患者治疗前足背动脉彩超指标对比，并无统计意义（P＞0.05）。与治疗前比，两组治疗后足背动脉的血管内径、血流量、RI和PI均升高；而且观察组治疗后足背动脉的血管内径、血流量、RI和PI均高于对照组，对比有统计意义（P＜0.05）。
表5. 两组患者的足部彩超对比
3讨论
目前，糖尿病足已成为一类致残率极高的疾病，在持续高血糖状态下，病变累及肢体远端，患者罹患糖尿病足的风险显著上升，需要引起足够的重视。医学界认为糖尿病足的发生机制主要与下肢血管病变、微循环障碍、神经传导异常有关[8,9]，轻者出现足部感觉异常，往往呈麻木、感觉迟钝及肢端发凉；严重者患者出现骨质破坏，呈干性坏疽这样的表现，一旦截肢后，对患者的生存状态有很大的影响。西医对于糖尿病足缺乏有效的治疗手段，常规治疗效果有限，无法满足临床需求。与西医比，中医治疗方法众多，有着疗效确切、绿色安全的特点，被越来越多的患者所接受[10]。随着治疗模式的不断更新，中医综合性治疗策略正成为糖尿病足治疗的主流，选择合适的中医综合治疗方案，直接关系到患者的治疗效果及预后[11]。
中医学对于“消渴”及并发症的描述很多，“消渴”一词首见于《素问，奇病论》，中医理论认为消渴的发生与阴虚火旺有直接的关联，患者或素体亏虚，或情志不遂，或起居无常，各脏腑气血紊乱，虚火内生，灼伤阴液，故表现为阴虚火旺之证，久之则“壮火食气”，气阴皆亡，渐变为气阴两虚之证[12,13]。《灵枢·痈疽》曰“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治，……不衰，急斩之，不则死矣”，详细描述了脱疽的病名、症状及治疗、预后。《诸病源候论·消渴候》论述“其病变多发痈疽”，《儒门事亲·三消论》记载“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”，均指出了糖尿病足与消渴的关系。经过历代医家的继承和发展，现代中医认为气阴两虚为脱疽发病之本[14]，《素问·痹论》曰“病久入深，荣卫之行涩”，瘀血是人体内一种病理产物，多在脏腑功能紊乱时出现，并伴随“脱疽”病变始终，脉络瘀阻、气血不畅[15]。可以看出，脱疽的发生，虚与气阴两虚有关，实与瘀血内生有关，虚实相加而为病。因此不论任何中医疗法，均围绕气阴两虚兼血瘀的病机进行论治[16]。
临床上促进糖尿病足溃疡愈合及减轻病情恶化，是目前糖尿病足治疗的重点。中医认为“外治之法即内治之理”，近年来中医外治法的发展越来越快，与内治比，中医外治法有着独特的机制及优势，可以促进溃疡愈合、改善局部微循环[17]。从糖尿病足的中医外治原则来看，一般围绕清热解毒、消肿敛疮为主，黄柏液外敷多用于溃疡性疾病、坏疽等，可以促进溃疡创面愈合，减轻局部炎症，已成为糖尿病足患者的重要选择[18]。黄柏液由黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣等中药组成，方中黄柏清热燥湿、杀虫，《本草拾遗》曰：“主热疮疱起，虫疮，痢，下血，杀蛀虫；煎服，主消渴”；连翘、金银花二者相伍，清热解毒之力倍增；蒲公英性味甘寒，《滇南本草》言其“敷诸疮肿毒”；加用蜈蚣通络、消肿散结。使用黄柏液外敷直接接触溃疡局部，发挥收敛消肿，清热解毒之功。郑琪等人发现黄柏液可以促进糖尿病足溃疡愈合，推测与减轻炎性有关[19]。李欣等人基于网络药理学研究发现黄柏液主要从调控炎症反应、生长因子等7个功能方面实现对糖尿病足的治疗[20]。
对于糖尿病足的发病机制研究中发现，血流动力学的改变与糖尿病足的发生及发展有密切的联系，血液高黏状态、下肢动脉硬化及血栓形成作为糖尿病足的高危因素，均参与其发生过程[21]。因此对于血流动力学的改变，也是糖尿病足患者重要的治疗靶点。通塞脉片常用于下肢动脉病变、硬化性疾病、周围神经病变及糖尿病足，其作用机制与改善血流动力学有关[22]。闫少庆等人发现通塞脉片可以改善糖尿病足患者的微循环，提高治疗效果[23]。有多个动物实验也证实了通塞脉片对于糖尿病足有着多种治疗机制，如抗血小板聚集、改善血液流变性、抗动脉硬化、营养神经等[24,25,26]。本次采用通塞脉片方中党参、黄芪皆为益气健脾之品，黄芪主“益气补虚损、止渴利阴气”，二者相伍健运脾胃，补益中焦之气，以助运化；石斛性味甘寒，生津益胃、清热养阴，《别录》言：“益精，补内绝不足”，玄参性味甘寒，凉血滋阴，四药合用气阴双补；加上金银花清热解毒、通络止痛，当归活血祛瘀，使全方中活血、清热兼具，牛膝引药上行，直达病灶；甘草既能补益和中，又可调和诸药，使全方补而不滞、攻而不伤。
本次研究中将黄柏液外敷与通塞脉片联合应用，局部与整体辨证相结合，标本兼治，结果显示：观察组在中医疗效、西医疗效及中医证候积分、足部彩超上，均优于对照组，证实了黄柏液外敷联合通塞脉片对于气阴两虚兼血瘀型糖尿病足的治疗作用。
综上，通塞脉片联合黄柏液外敷对于气阴两虚兼血瘀型糖尿病足的中西医疗效显著，可以改善中医证候和足部血流动力学，值得推广。由于本次研究时间有限，关于二者联用的远期疗效及安全性，仍需要进一步探索。
[1] Coffey L, Mahon C, Gallagher P. Perceptions and experiences of diabetic foot ulceration and foot care in people with diabetes: A qualitative meta‐synthesis[J]. International wound journal, 2019, 16(1): 183-210.
[2] Saluja S, Anderson S G, Hambleton I, et al. Foot ulceration and its association with mortality in diabetes mellitus: a meta‐analysis[J]. Diabetic Medicine, 2020, 37(2): 211-218.
[3] 何飞,吕延伟,李大勇,等.针刺联合中药熏洗治疗湿热血瘀型糖尿病足病[J].吉林中医药,2018,38(4):468-471.
[4] 李海燕,马朝阳.中医针灸治疗Wagner0级糖尿病足的疗效及对患者神经功能的影响[J].辽宁中医杂志,2018,45(10):2180-2182.
[5] 王广宇,王雨,王雷永,等.以“生肌三法”为代表的方药对糖尿病足伴慢性疮面作用机制的探讨[J].世界中医药,2020,15(14):2116-2121.
[6] 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学杂志,2013,22(9):705-708.
[7] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京大学出版社,1994.
[8] 占利民,王晨,孙群,等.糖尿病足发病机制研究进展[J].中国老年学杂志,2018,38(9):2301-2303.
[9] 高艳,孙燕燕,杨柳,等.糖尿病足的发病机制与西医治疗进展[J].实用糖尿病杂志,2020,16(4):143,49.
[10] 宋珊珊,李大勇,李帅男,等.中西医结合治疗方案干预重度糖尿病足病炎性指标临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2021,23(8):52-56.
[11] 李亮亮,相胜敏,罗雲,等.基于因子分析与聚类分析的糖尿病足坏疽(筋疽型)中医证素辨证研究[J].上海中医药杂志,2019,53(10):24-27.
[12] 肖智慧,曹刚,黄强,等.糖尿病足的中医研究进展[J].中医药信息,2018,35(2):100-103.
[13] 赵泽阳,杨宇峰,石岩.糖尿病高危足中医病因病机及内治法探析[J].辽宁中医药大学学报,2021,23(3):143-146.
[14] 赵进喜,关小宏,梁晓春,等.论糖尿病足的中医病机与防治策略[J].北京中医药,2021,40(12):1333-1336.
[15] 曹烨民,赵诚,赵满忱.糖尿病足高危人群的中医药治疗[J].中华糖尿病杂志,2018,10(7):500-502.
[16] 李丹,陈龙菊.中医药治疗糖尿病足的研究进展[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(6):867-870.
[17] 黄仁燕,柳国斌.中医特色外治方案治疗Wagner2～4级糖尿病足溃疡临床观察[J].中华中医药杂志,2019,34(5):2117-2120.
[18] 闫程程,鞠上,曹欣,等.复方黄柏液负压滴灌治疗对糖尿病足感染创面及相关炎性因子的影响[J].中华糖尿病杂志,2018,10(7):460-464.
[19] 郑琪,李友山,冀凌云.复方黄柏液促进糖尿病足溃疡愈合及其中AGEs与炎性因子的相关性[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(24):167-171.
[20] 李欣,王欢欢,许静,等.基于UPLC-LTQ-Orbitrap-MS及网络药理学的复方黄柏液治疗糖尿病足活性成分研究[J].中国中药杂志,2019,44(10):2110-2117.
[21] 李娟,王旭栋,王斌,等.超微血流成像对糖尿病足横向骨搬移治疗后下肢动脉血流动力学的监测价值研究[J].中华创伤骨科杂志,2022,24(05):446-451.
[22] 李伟浩,张韬,张学民,等.通塞脉片对糖尿病下肢动脉闭塞患者介入术后的影响[J].新医学,2021,52(4):283-287.
[23] 闫少庆,柳国斌,朱忠强,等.通塞脉片联合常规疗法对糖尿病足患者炎症因子及血液流变学的影响[J].上海中医药杂志,2020,54(9):65-67,72.
[24] 朱青,胡晨,蒋凤荣,等.通塞脉片对动脉粥样硬化大鼠CD40及CD40L表达的影响[J].中华中医药杂志,2011,26(1):160-162.
[25] 殷书梅,王宓,林新艳,等.通塞脉片对动脉粥样硬化大鼠NF-КB,MCP-1表达的影响[J].中药药理与临床,2010,26(3):46-47.
[26] 郭静,孟庆海,殷秋忆,等通塞脉片治疗2型糖尿病足模型大鼠的实验研究[J].南京中医药大学学报,2014,30(3):239-243.