摘 要：随着肥胖人口的增加，人类寿命的延长及人口老龄化程度的加重，骨关节炎不仅严重影响中老年人的自理能力和生活质量，同时又给家庭和社会造成沉重的负担。目前西医治疗骨关节炎大多局限于缓解症状，并不能阻断病变的发展进程，且存在多种副作用。中医药的内、外治法在OA的辨治方面副作用少，药简而效彰。通过查阅近年相关文献，对中医药内、外治法治疗骨关节炎常用方法进行归纳总结，内治法从不同辨证分型、外治法从不同治疗方法进行阐述，发现中医药内外治法综合使用疗效及佳，建议在内服中药、中成药的基础上辅以中医外治法，中医药的内外综合治法对于骨关节炎的治疗具有显著疗效，值得临床推广应用。
关键词:骨关节炎;中医药;内外治法;研究进展;
Advances in TCM Treatment of Osteoarthritis
SHI Jiaying WANG Yuxiu LIU Qiong DING Chaohua GUAN Jinhua LU Yang BAI Jufang
ZHANGLe SUN Nana YANG Yongsheng
Inner Mongolia Medical University Hohhot Mongolian Medicine and Traditional Chinese Medicine
Hospital[The First filiated Mongolian Medicine and Traditional Chinese Medicine Hospital of Inner
Mongolia Medical University]
Abstract：With the increase of obese populace, the prolongation of lifespan of human being and the aggravation of aging society, osteoarthritis not only seriously affects the self-care ability and qualities of livelihood of elderly population, but also creates a crushing albatross on household and society. At present, western medicine treatment of osteoarthritis is mostly limited to relieving symptoms, and cannot block the development of the disease, and there are many side effects. The internal and outside therapies of traditional Chinese medicine（TCM）has fewer side reaction in the therapeutics of OA. By consulting the relevant literature in recent years, the author summarizes the commonly used methods of internal and external treatment of osteoarthritis in TCM. Internal therapies is expounded from different syndrome classification by differentiation and external therapeutics. It is found that the conjunctive use of the internal and outside therapies of TCM are therapeutic. It is suggested that Chinese materia medica and Chinese drugs should be supplemented by outside therapies of TCM. The internal and outside comprehensive therapies of TCM has obvious curative effect on osteoarthritis, which is worthy of clinical promotion and application.
Keyword：Osteoarthritis; Traditional Chinese Medicine; Internal and External Treatment; Research Progress;
骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称“退变性关节病”，是指多种原因造成的关节骨组织纤维变性、破损、脱失引发的以关节疼痛为基本病症的退变性疾患，病理特征为关节囊增厚或纤维化、关节软骨下骨硬化或增生、关节软骨磨损、硬化或破坏、骨的囊性变、局部炎症等[1]。骨关节炎多见于中老年人，尤其以绝经期女性为著。相关流行病学调查显示：我国OA的总体患病率约为15%，40岁以上人群的患病率则为10%～17%，60岁以上人群可达到约50%，而75岁以上人群患病率则高达80%[2]。伴随着我国乃至世界老龄化进程的加快，OA的患病率将会进一步提高。目前国内外对OA的明确发病机理及病因并不完全清楚，多认为该病的发生与年龄、性别、体重、创伤、常年从事过度劳动、遗传易感性、系统疾病、居住环境及饮食、职业等有关[3,4]。西医治疗方面主要包括运动疗法、药物疗法（消炎镇痛药、关节腔注射药物、软骨保护药、骨代谢调节药物、关节靶向药物等）、再生修复疗法、外科治疗以及一些如经皮渗透治疗、肠道微生物治疗、免疫治疗、基因治疗等新技术治疗方法[5]。西药治疗易导致严重的不良反应及并发症且目前尚无根治性药物，新技术尚不完善，手术治疗费用高、风险大、损伤大、创口不易愈合、关节感染风险大。相比较而言，中医通过辨病论治、辨证论治，中药、中成药内服、中医外治等治疗方法常可获得满意疗效，中医治法及方药因具有效果明确、不良反应少等优势成为当下的研究热点，值得深入探讨。
1 病因病机
骨关节炎属于中医学“痹证”“骨痹”范畴。有关“痹证”及“骨痹”的论述，最早见于《皇帝内经》，《黄帝内经·素问》中设“痹”证专篇《痹论》《周痹》，对痹证的病因病机及辩证分型有明确的认识。《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。首次明确指出风、寒、湿等外邪是引发痹证的关键原因；《素问·痹论篇》亦云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾......皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。强调痹证的发生除了与外邪的侵袭有关外，还与脏腑功能、营卫气血、经络血脉的正常与否有密切关系，脏腑功能失调、营卫失和、气血亏耗、经络血脉运行不畅，后外邪乘虚而入从而导致各种痹证的发生。现代医家对骨痹的病因病机理论作了进一步完善，朱良春教授认为痹病病因有内因、外因之分, 内因为肾阳亏虚、气血失和、筋髓失养；外因为风、寒、瘀、热、湿等外来邪气。外邪侵袭并留驻于经络，阻遏气血运行，素体肝肾不足无以濡养四肢百骸抵御外邪，发为痹证[6]。娄多峰教授根据多年临床经验得出，骨痹的病因病机为“虚、邪、瘀”，即正气不足、感受外邪、痰瘀气滞[7]。阎小萍教授认为骨痹的发生多因肝肾亏虚，风、寒、湿、热等邪气袭踞机体，壅滞经脉[8]。古代与现代大多数医家均认为本病的形成，乃正虚邪实之变。正虚为肝肾虚衰、气血亏耗、脾胃虚弱、阳虚寒凝等致不荣则痛。邪实是外力所伤、痰瘀互结、湿热滞络或外感邪气致不通则痛。邪实与正虚每每相兼为病，难以绝对区分[9]。自古至今对OA的研究从未停止，关于骨关节炎的证候类型也存在不同理解，笔者在查阅大量文献的基础上，选出出现频率较高的七种证型：肝肾亏虚证、脾胃虚弱证、阳虚寒凝证、气血亏虚证、痰瘀痹阻证、湿热阻滞证、风寒湿痹证，进行归纳汇总，以期为中医药的研究应用提供方向。
2 中医药治疗
2.1 中医内治法
中医内治法基于中医整体观念及辨证论治的基本思想，根据不同的证型，治法及选方用药也各有不同。
肝肾亏虚型：该证多发于中老年人群，肾在体主骨，生髓，肝在体为筋，藏血，肝肾亏虚日久致髓不能满，血不能盈，筋骨关节失于濡养，不荣则痛。治以滋补肝肾，强壮筋骨。周洪保等[10]按照对照组与治疗组各50例膝骨关节炎患者进行分组后，两组均予硫酸氨基葡萄糖口服，治疗组加服补肾活血化瘀方，结果发现，治疗组用药后WOMAC评分、ISOA评分、VAS评分均低于对照组（P<0.05），治疗组总体有效率也明显高于对照组（P<0.05）。何名江等[11]采用补肾除湿方治疗早期膝骨关节炎（肝肾亏虚型）患者，实验组和对照组各75例，对照组予硫酸氨基葡萄糖胶囊联合双氯芬酸钠缓释片，4周后随访，实验组在降低TNF-α水平、WOMAC总评分及疼痛和关节功能评分方面均优于对照组（P<0.05）。
脾胃虚弱型：脾在体合肌肉，主四肢，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则化生不足，气血之源虚乏，四肢百骸失养，不荣则痛。治以健脾助运，益气和胃。刘健教授[12]临床治疗痹证时尤其注重治脾，强调“脾虚”是痹证的根本原因，“脾胃虚弱，湿浊内生”为其基本病机。创立“从脾论治”思想，临床重视顾护正气，尤注重顾护后天之本，多以补脾、健脾、实脾为法，常用薏苡仁、茯苓、黄芪、山药、太子参等健脾益气药物治疗痹证。彭江云教授[13]基于多年临床经验及对手骨关节炎的认识，提出临床防治手骨关节炎应当注重顾护脾胃。临床多以补中桂枝汤加减（组成：黄芪，桂枝，人参，甘草，白术，当归，白芍，升麻，柴胡，陈皮，淫羊藿，巴戟天，生姜，大枣）辨治脾胃虚弱型手骨关节炎，该方以补益脾胃为主，使后天之本充足，化源不绝。
阳虚寒凝型：阳虚则寒，素体阳气虚损，温煦不足，阴寒内盛，凝滞于内，又感寒湿邪气，致使寒凝经脉，经脉痹阻不通，不通则痛。治以温补阳气，散寒通络。赵乐等[14]通过冷固法复合寒冷环境刺激对大鼠进行OA造模，并观察黄芪桂枝五物汤对阳虚寒凝骨关节炎大鼠血管内皮生长因子（VEGF）及相关因子的影响，经过研究得出结论:黄芪桂枝五物汤可以影响骨关节炎大鼠的VEGF水平，抑制膝关节处血管新生，最终减缓滑膜炎症和软骨损伤。李慧等[15]运用温阳通络胶囊对阳虚寒凝型膝骨关节炎病人进行治疗，并与塞来昔布胶囊治疗效果进行对比，发现温阳通络胶囊组痊愈率、WOMAC骨关节炎指数、寒证辨证等级因子均优于塞来昔布胶囊组，证明温阳通络胶囊用于阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效确切。
气血亏虚型：素体虚弱，脏腑功能减退，气血俱虚，外邪趁虚侵入，正虚邪恋，肌肉四肢失养，导致不荣则痛。治以补气养血，濡养筋脉。杨小又[16]等[16]总结了李兆福教授的临床经验，认为气血不足是骨关节炎的主要病机之一，气血之亏可从脾胃奏获，故治疗OA以调理脾胃、益气养血为法，临床善用对药治疗气血亏虚型骨关节炎，常用黄芪配伍党参健运脾胃、扶助患者正气；当归配伍川芎补血而不凝滞，行血而不耗血；柴胡配伍升麻升举阳明、少阳清气，又可引经脾胃，临床疗效甚佳。平乐正骨派的郭艳幸教授[17]认为气血失衡、脏腑失和为膝骨关节炎的基本病因病机，临床辨证论治核心以调理气血为纲，常用平乐正骨传承药养血止痛汤（组成：生地、白芍、鸡血藤、丹参、乌药、香附、怀牛膝、甘草、桂枝等），可使气虚得补、血虚得养，达到益气活血、疏通经络、濡养筋脉的功效。
痰瘀痹阻型：痰饮和瘀血作为病理产物产生于疾病发生发展过程中，津血同源，瘀血和痰饮可互为因果，疾病日久，痰饮与瘀血搏结则为痰瘀。痰瘀留阻于肌骨经络，阻滞脉络，痹阻筋骨，不通则痛。治以活血行瘀，化痰通络。李继超等[18]选取30例痰瘀互结型膝骨关节炎患者，予身痛逐瘀汤进行治疗，治疗8周后随访发现患者关节液及血清中的IL-1β的水平、血液流变学所有指标、WOMAC总分及各项评分显著降低，治疗总有效率为90.0%，过程中不良反应例数较少，证实身痛逐瘀汤治疗可有效缓解痰瘀互结型膝骨关节炎的临床症状。郭天旻等[19]比较了和营逐痰固本汤与双氯芬酸钠缓释片对痰瘀互结型髌股关节骨性关节炎的疗效，用药4周后，得出结果和营逐痰固本汤组在提升KSS和Lysholm水平方面显著优于双氯芬酸钠缓释片组（P<0.01，P<0.05），肯定了和营逐痰固本汤对痰瘀互结型髌股关节骨性关节炎的治疗作用。
湿热阻滞型：多因外感湿热秽浊之邪，或脾胃不健，湿热内蕴，或有风寒湿痹，年久不愈，邪流经络，蕴化为热所致，湿热交阻于络脉、肌肉、四肢等处，不通则痛。治以清热宣痹，除湿通络。谭永振等[20]以三仁汤治疗湿热型骨关节患者，一段时间后随访得出结果发现三仁汤用于治疗湿热型骨关节炎疗效确切，能够有效缓解关节僵直、疼痛症状，改善关节功能，并调节血清BMP-2、COMP及炎性因子水平。马迎辉等[21]将施氏热痹方（组成：炒羌活、炒防风、制苍术、福泽泻、粉葛根、川牛膝、绵茵陈、汉防己、炒白术、生黄芪、生地黄、紫丹参、仙灵脾、软柴胡、肥知母、生甘草）联合滑膜炎颗粒与单纯予滑膜炎颗粒治疗湿热痹阻型膝骨关节炎滑膜炎患者作对比，比较结果提示热痹方组患者VAS评分、HSS评分在用药后改善明显，总体有效率达到93%，表明热痹方在改善患者膝关节功能及缓解疼痛症状方面效果卓越。
风寒湿痹型：素体虚弱，卫阳不固，外感风寒湿邪气，闭阻经络、关节，使气血凝滞不通，不通则痛。治以祛风散寒，除湿止痛。江共涛等[22]以试验组40例寒湿痹阻型骨性关节炎患者采用塞来昔布胶囊基础上加用中药桂枝附子汤治疗，对照组40例运用塞来昔布胶囊，经过用药得出结果：试验组总的有效率明显高于对照组，试验组在缓解临床症状和降低关节液炎性因子的分泌水平方面效果更佳，猜测这可能与桂枝附子汤促进关节释放拮抗炎症反应的细胞因子有关。朱晓川等[23]将100例风寒湿痹型膝骨关节炎患者随机分入A、B组，两组患者均口服盐酸氨基葡萄糖胶囊、塞来昔布胶囊及小活络丸，B组在此基础上加服防风汤加减。随访14天后，B组患者症状评分、血清炎症因子均低于A组，证实防风汤对风寒湿痹型膝骨性关节炎患者有良好的治疗作用。
以上证型临床症状及治法方药各有不同，临床上常存在多种证型相互影响，寒热错杂、虚实夹杂的情况。中医内服法治疗骨关节炎以整体观念为指导思想，以八纲、病性、病位为辩证基础，注重辨证论治，因人制宜，因证立法，随法选方，对症治疗，可调和阴阳、扶正祛邪、通痹止痛，具有有效缓解临床症状、延缓病情进展、毒副作用少可长期使用、剂型多样便于选择的优势，同时还可以达到治病求本、标本兼治的治疗目的，在缓解病人疾病痛苦的同时减轻患者的心理压力，提高患者的生活质量，成为了越来越多骨关节炎患者的选择。
2.2 中医外治法
除外中药汤剂口服治疗外，中药贴敷、熏蒸、热熨、离子导入等中药外用法，针灸，推拿，拔罐，运动疗法等传统中医外治法亦常用于骨关节炎的临床治疗。随着现代科学技术的发展融入，一些新型的中医外治法如针刀，穴位埋线，耳穴疗法，中药封包及离子导入等因疗效确切越来越被患者接受。
刘晶等[24]利用针刀“解结法”治疗膝骨关节炎雄性新西兰兔，以“鹤顶次”“髌内下”“髌外下”“成腓间”“委阳次”“阴陵次”为治疗点，治疗结束后1周，发现患兔Lequesne评分、MOAKS评分、软骨肉眼观评分、Mankin评分明显降低（P<0.05），X线结果示关节间隙增宽、关节腔积液减少、软骨面变光滑，验证了前期的临床研究结果。林真静等[25]使用穴位埋线结合火针疗法治疗膝骨关节炎亦取得了良好的效果。证实穴位埋线结合火针治疗KOA，能明显降低患者WOMAC量表评分和症状分级评分，缓解晨僵、活动痛症状，改善关节功能，疗效显著。周雪来等[26]的病例研究发现，通过揿针联合耳穴压豆治疗轻中度气血虚弱证膝骨关节炎患者可明显降低患者的膝关节体征评分、CRP值、WOMAC评分及总分各项指标，且研究过程中无不良反应发生。盖楠楠等[27]的临床观察研究：先后予中药封包外敷及穴位贴敷于肝肾亏虚、风寒湿痹、痰瘀互结及气血两虚型膝骨关节炎患者，１４d后各组患者VAS评分、WOMAC指数评分较用药前均明显下降，表明中药封包配合穴位贴敷可运用于治疗不同证型膝骨关节炎，安全有效。李宁等[28]分析活血化瘀药物超声导入治疗对关节镜关节腔清理术后KOA患者的干预结果发现患者VAS评分显著降低，HSS膝关节评分及关节活动度显著增加，关节液中IL-17、CXCL12及MMP1水平均较治疗前降低且并发症发生率低，明确活血化瘀药物超声导入益于关节镜关节腔清理术后膝骨性关节炎患者恢复。
骨关节炎的中医外治法种类众多，随着现代科学技术与传统疗法的交融，外治法的治疗方式也在不断总结创新，得到临床及试验论证的同时形成了许多比传统外治法治疗更高效的特色疗法。中医外治法可以直达病所，减轻局部炎症，促进局部经络气血运行，对骨关节炎疼痛、肿胀、僵硬症状有佳效，而且避免了胃肠道刺激、肝肾损害等口服药物带来的副作用，操作简便灵活，经济适用，易于推广，远期疗效佳且复发率低，甚至可以作为手术患者的术后恢复锻炼助患者改善关节功能，因而具有极高的临床推广价值。
2.3 综合治疗
中医内外综合疗法是在中医辨证论治的基础上予以内服中药汤剂或中成药，结合针灸、推拿等物理疗法综合治疗疾病的一种方式，该法的联合应用可以有效缓解疼痛、改善OA病症。多项临床研究认为，内外联合治疗可以达到优于单用其中一类疗法的效果。
温阳阳等[29]将补肾活血方联合中药塌渍与塞来昔布联合中药塌渍用于膝骨关节炎的对比治疗，4周后补肾活血方组的治疗总体有效率显著高于塞来昔布组（P<0.05），补肾活血方组治疗后VAS、WOMAC评分、MMP-3、IL-1β、NO、MDA水平均低于塞来昔布组（P<0.05），TIMP-1、TGF-β1、SOD均高于塞来昔布组组（P<0.05）。证实补肾活血方内服联合中药塌渍疗效优于塞来昔布联合中药塌渍，可减轻关节炎症，纠正氧自由基代谢紊乱，保护关节软骨。范海霞等[30]对30名膝骨关节炎患者予以硫酸氨基葡萄糖治疗，而另外30名则用硫酸氨基葡萄糖联合消瘀接骨散外敷配合独活寄生汤内服治疗，治疗4周后，与硫酸氨基葡萄糖组比较，消瘀接骨散组患者WOMAC、Lequesne、VAS、SAS评分、ESR、 CRP、TNF-α、IL-1β、MMP-9水平降低显著，IL-4、IL-10水平则升高明显。李平等[31]为探讨真武汤加味联合整脊手法治疗膝骨关节炎发作期寒湿痹阻证的疗效及对关节液炎症因子的影响，将其与塞来昔布胶囊联合整脊疗法做对比，发现真武汤加味组治疗膝骨关节炎疗效显著，其机制是由于真武汤加味联合整脊手法调控关节液中促炎因子和神经肽类物质水平发挥作用。赵海玲等[32]对比分析了塞来昔布胶囊口服联合双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用与当归拈痛汤加减内服、外洗对风湿热痹型膝骨关节炎患者临床症状及急性炎症指标的影响，结果发现当归拈痛汤加减内服、外洗在这两方面均优于昔布胶囊口服联合双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用。苏志超等[33]在独活寄生汤口服治疗的基础上配合以通络祛瘀膏为介质行膏摩法治疗风寒湿痹兼肝肾亏虚证型膝骨性关节炎，结果表明独活寄生汤联合膏摩法治疗风寒湿痹兼肝肾亏虚型膝骨性关节炎疗效肯定，可改善关节活动功能、缓解疼痛。
大量临床实践表明单一中医内治法或外治法的治疗效果通常不甚理想，中医内外治法联合使用不仅缩短疗程且疗效加倍，安全性更高。中医内外治法联合使用在中医理论的指导下，在中医“整体观念”“辨证论治”的基础上，内治法整体调节，可补益正气、祛风除湿、疏通经络，外治法局部针对性治疗，缓解关节疼痛，改善关节功能，越来越成为骨关节炎患者避免西药毒副作用及手术高风险的理想选择。
3 结语
随着中国社会老龄化程度的加剧，骨关节炎的发病率呈逐年上升趋势，对患者的身体、心理健康、生活质量产生了严重的影响，给家庭、经济、社会造成极大的负担，因此骨关节炎的医治也受到越来越多的重视。中医对骨关节炎的研究与防治历史悠久，后经过历代医家总结创新，逐步形成了丰富的临床治疗经验。同时随着科学技术的进步，现代医学的深入研究，以及多学科与中医学的多层次、多角度联合研究，中医药对骨关节炎的作用机制被不断研究并揭示，为临床提供更可靠、更有信服力的实验证据，使中医药治疗骨关节炎兼具了科学性和有效性。近年来OA的关于中医药的实验研究已经取得了很大的进展，研究表明，中医药疗法能够通过抑制软骨细胞凋亡、促进软骨细胞增殖、维持基质胶原的正常表达、改善异常氧自由基的代谢、抑制炎症因子释放等多个环节来恢复关节软骨的代谢平衡，这些结论为中医药临床治疗OA提供了大量的科学依据[34]。
但就目前来看，中医药在骨关节炎的治疗与科研中仍存在一定不足，治疗中：药物疗效评估和毒副作用的评估手段尚不完善；临床用药并未真正做到因人而异，分期、分型而宜，部分疾病并无明确的中医分期，治疗方法与体质的结合不够；对中药煎服法及药后调护的重视不足，这可能是药物疗效达不到预期的原因之一；多数外治方法需要专业人员操作，患者难以独自完成，患者出院后的延续治疗缺乏专业指导；部分外治法的操作时长、强度、频率尚未形成统一标准，错误的治疗方式和强度可能加重病情；已有研究证明传统运动疗法如易筋经、五禽戏、八段锦等对骨关节炎疗效确切，但临床推广应用较差。科研中：中医对OA的临床及动物研究多集中于膝骨关节炎上，对手、足、髋、脊柱等关节的研究较少，缺乏普遍性及代表性，不能客观评价治法的疗效；中医的辨证分型没有特别统一的标准，不同诊疗指南证候分型不同，导致临床推广困难；目前虽有较大区域性流调结果，但缺乏如全国范围的大规模流调；大多临床试验缺少远期疗效观察，如疗效作用时间长短、不良反应、复发率等；现有的大部分研究中，用于评估OA临床疗效的主观指标较多，缺乏影像学、生物医学结果等有力的客观指标支持；动物模型的制备以西医“病”的模式为主，研究思路及方法也多是参照西医，缺少与中医辨病、辩证理论的吻合，完美的动物模型较缺乏，以致药物研发方面难以取得突破性进展；大部分研究未能执行盲法原则，使研究结果存在一定偏倚。综上所述，中医药治疗骨关节炎的研究任重道远，因此临床上应最大程度发挥中医药内、外治法的治疗优势，根据患者的病情及期望拟定最佳的治疗方案，在中医药内外治法联合使用的基础上结合现代医学的优秀成果，做到古为今用、中西合参，总结出更科学、有效的疗法；科研中应进行大样本、多中心的对照试验研究，完善实验设计，进一步加强实验研究的广度和深度，以增加研究说服力，临床与科研结合，推动中医药对骨关节炎治疗的传承与创新。
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