摘 要：象思维是中医理论中具有中国传统文化特点的思考方式，贯穿于整个中医基础理论之中。中医诊断学是研究诊法与辨证的一门学科，以中医基础理论为学科基础，故亦离不开象思维，在诊法中多有体现。此文以中医理论的象思维为切入点，探讨其在中医诊断中的体现及运用，思考其在诊断思维中的贡献与不足。
关键词:象思维;中医诊断学;四诊;
XiangThinking in Diagnostics of Traditional Chinese Medicine
YE Zhentao LI Yiqi
Fujian University of Traditional Chinese Medicine College of Traditional Chinese Medicine, Fujian
University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：Xiang thinking is a way of thinking with the characteristics of traditional Chinese culture in the theory of traditional Chinese medicine, which runs through the whole basic theory of traditional Chinese medicine. Diagnostics of traditional Chinese medicine(TCM) is a discipline that studies diagnostic methods and dialectics. Its disciplinary basis is TCM theory, so it is also inseparable from Xiang thinking, which is often reflected in diagnostic methods. Based on the Xiang thinking of TCM theory, this paper discusses its embodiment and application in diagnosis of TCM, and thinks about its contribution and deficiency in diagnosis thinking.
Keyword：Xiang thinking; diagnostics of TCM; four diagnostic methods;
取象比类是中国传统思维的基本特征，象思维是中医思维中一种独特的思维，其以感性直观为基础，具有类比性，模糊性，关联性特点。中医诊断学以中医理论为基础，其诊断基本原理为：司外揣内，见微知著，以常衡变，因发知受[1],其中的司外揣内就暗含着象思维。象思维在四诊中多用，借助象思维对患者进行诊断，方便了医家辨证与患者的理解，提高了诊断的便捷度与可行性。有学者认为，中医应以观象为本，以象识病[2]。
1 中医象思维
中医思维包括系统思维、变易思维、象思维[3]。 象思维以肉眼可见之形象为基础，假借其进行类比旁通，推及他物。《系辞》:见乃谓之象。假借物往往具有简单直观的特点，在联想推演时，发生对其本身的“超出”——不再局限于肉眼可见，而更多地表现为“意象”,在不同层次间运动，体现出象的流动性与转化性。在超出之后，象反而更加接近了其本原，转化为了更高层次的精神意象[4],这是一个“耳濡目染”到“心领神会”的转化。象思维符合中国传统文化“重道轻器”的特点，形而上者谓之道，道是超越具体形体的存在，故圣人立象以尽意。
象思维，相对于西方的概念思维，具有超越主客二元的优势，使人回到“本真之我”,体悟“生命之真”[5]。这样就可以理解，为什么运用了大量象思维的中医，相对于以概念思维为主的西医，在认识健康与疾病时能够更加地接近生命本身。中医思维上的优势，由此转化为了临床上的优势。《素问·五运行大论》:“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。中医理论中多处体现了象思维，下面以阴阳、五行、脏腑学说为例，试做说明[6]。
1.1 阴阳学说
阴阳原指日光的向背[7],日光即为肉眼可见之现象，以向日为阳，背日为阴。原始阴阳观念产生后，便开始了“超出”,阴阳不再局限于日光本身，而是由日光的温度和亮度，包括日光所涉及的其他所感等扩展开来，赋予了阴阳寒热、动静、升降、上下等多种含义，并从这些含义出发，对事物进行归类推理。在《黄帝内经》中，阴阳取象集中体现于《金匮真言论篇》:“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也……故人亦应之。夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴；言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴……此皆阴阳表里、内外、雌雄相输应也，故以应天之阴阳也”。
1.2 五行学说
五行是最能体现象思维的中医理论。最早出现五行相关的文本是《尚书》[8],其详细阐述见于《洪范》篇箕子之言：“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑”,此处五行为具体的物。而在《大禹谟》中：“政在养民，水、火、金、木、土、谷，惟修”,将五行与谷并列，此处的五行则为五种政事，可能分别代指水利、生火、冶炼、林种、建筑。五行之象可向自然界与人体两方面推演。在自然界，五行之象可推演为五方：东方生发之地属木，南方炎热之地属火，西方收引之地属金，北方闭藏之地属水，中央天地所常养属土；在人体上，五行之象可推演为五脏及与之对应的五腑。
1.3 藏象学说
藏象学说由五行学说与人体对应而来，将人体分为了五大关联系统，并以五行生克来阐述脏腑间的相互关系，如五行中的木生火，在藏象学说中指肝生心。与五行不同的是，脏腑之间的“克”是一种特殊的“生”,即《素问·六微旨大论》所言：“亢则害，承乃制，制则生化”。相比原本生克含义，五行在藏象学说中体现了“超出”的一面，由此更加接近“生命之真”。
2 中医诊断学中象思维的体现
2.1 望诊中的象思维
望诊与象思维有着天然的联系，象的演变过程是由“形象”走向“意象”。在望诊中，形象即所望，意象即所诊，望诊的过程与象变的过程是同一的，故曰：望而知之谓之神。以面部望诊为例，在“明堂藩蔽图”中，面部分区多以建筑名词指代。《灵枢·五色》言：“明堂者，鼻也；阙者，眉间也；庭者，颜也；蕃者，颊侧也；蔽者，耳门也”。见表1。
表1 《灵枢·五色》面诊取象
《灵枢·邪客》中，已有人体肢节与天地相应的相关论述：“地有草蓂，人有毫毛……天有列星，人有牙齿；地有小山，人有小节”。但在《灵枢·五色》的面部分诊中，却没有承接《灵枢·邪客》中用自然界事物作为比类的惯例，而是多借用了人世间事物作为取象。原因：虽然人与天地同气，但首面是人气上聚之处，体现了人的整体信息。而天地之气，以方位高下不同而生化各异，比之人体宜做局部与局部的类比，而不宜做整体的类比。因首面的特殊性，故采用了人世建筑之象。人造建筑中自有人的气与人的格局，故面诊取建筑之象，仍是合理的。
2.2 闻诊中的象思维
闻诊分为闻声与嗅味，分别运用听觉与嗅觉对患者进行诊断。由于声音和气味具有模糊性，医家在接收诊断信息后更偏于对其进行意会，如将肠胃痰饮声想象成如囊裹水，故闻诊中亦蕴含着象思维。在闻声中，《素问·气厥论》提及：“水气客于大肠，疾行则鸣濯濯如囊裹浆”,将饮停大肠的闻诊声形容为如囊裹浆。大肠为腑，传道化物，若大肠内有水饮不化，患者跑步时会引起肠胃中水饮的扰动，仿佛水袋摇晃的声音，简单形象地描述出了水饮病征。《金匮要略·咳嗽上气病脉证并治》中讲到：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。水鸡非指田鸡或野鸡，而是确切的指南阳当地的水鸡。水鸡叫声是稍尖细的“咕咕”或“喔喔”声[9],仲景以水鸡声为拟象，形容哮喘患者喉间的声音。在嗅味中，亦有象思维之体现。比如，食滞或暴饮暴食的患者，其矢气如败卵；湿热内郁，腋下异味者，其气称为“狐臭”;消渴病者，其房间弥漫一股烂苹果味。这些都是取象形容。
2.3 问诊中的象思维
经言，问而知之谓之巧。问诊与望闻切的时间维度略有不同，其获取的信息不仅来源于当下，还包括过去。医家对患者进行问诊时，不宜使用艰深的医学术语，适合用通俗易懂的语言与患者进行交流，而患者在反馈病情时，也常常用比喻的方式向医生说明，故问诊亦离不开象思维。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱”,患者向仲景形容自己的腰部感觉为“如带五千钱”。
疼痛是一种常见的临床不适，被称为“第五生命体征”。与体温、呼吸、脉搏、血压不同的是，疼痛虽然临床意义重大，但由于其属于主观体验，难以量化，且受多方面因素影响。西医目前主要根据视觉模拟评分(VAS)及Wong-Baker面部表情量表来对疼痛程度进行判断。中医在疼痛性质问诊中充分体现了象思维，与其他应用象思维的地方不同的是，疼痛中的象不是具体物象，而是心理感受的意象，或用更具中医特征的词来称呼—— “气象”。气无形，而一般物象有着固定的形态，无形之气与无形之疼痛具有同一性，这也是中医疼痛诊断相比西医数值评分的优势所在。中医的临床痛疼分类约有10种：胀痛、刺痛、绞痛、窜痛、掣痛、灼痛、冷痛、重痛、空痛、隐痛——皆以气象来形容身体上的不适感。见表2。
表2 中医疼痛分类取象
2.3 切诊中的象思维
切诊分为脉诊与按诊，脉诊尤难于按诊，原因如《脉经·序》所言：“脉理精微，其体难辨；在心易了，指下难明”。在心易了，原因就在于脉诊中大量运用了象思维，以象来概括脉象特征。《素问·脉要精微论》:“浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死”,以涌泉与绝弦形容病进之脉与死脉。取象可以简化认知，相对于西方概念性认知，更容易表达出脉象的丰富内涵，避免被过滤和切割[10]。脉诊的部位，无论是遍诊法，三部诊法还是寸口诊法，都与三有关，取天地人之象。如寸口诊法的寸部为天，关部为人，尺部为地；或者在某一部位以切脉之浅深定位三，浅取为天，中取为人，沉取为地。脉形为指下感觉，运用象思维可以将其生动形象地表述出来。李时珍所著《濒湖脉学》中，即以各种象来比喻脉形，如浮脉为“如微风吹鸟背上毛”。而《素问·平人气象论》则取了榆荚之象：“平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚，曰肺平”。而危亦林《世医得效方》中的“十怪脉”更是直接以象为脉命名。见表3。
脉形取象是中医象思维的集中体现，取象于生活实际，其中有“物象”与“意象”之别。物象有动物，物体，如鱼，虾，雀，石，索，刀等；意象有釜中水沸，屋内漏雨等，体现了“远取诸物”的取象比类原则。脉诊中象思维的运用，既有利于临床感知脉象，又有利于脉诊技术的本身的传授，减轻了其应用与学习的难度。脉诊在四诊中称为“巧”,与象思维的运用息息相关。
表3 十怪脉取象
3 象思维对中医诊断的利与弊
象思维属于中国传统思维，亦属于中医思维的一部分[11],体现在中医诊断的各个方面，望闻问切中都运用到了象思维。《素问·示从容论》言：“不引比类，是知不明”,是否引用比类，体现着对事物认识的明晰与否。爱因斯坦曾言：“如果你不能简单的解释某个事物，说明你对它还没有足够的理解”。象思维运用的广泛性，一定程度上也说明了中医对疾病以及人体认识的深刻性。
3.1 象思维对中医诊断之利
象思维对于中医诊断之利，可以从两方面论述。对于医家而言，以象思维辨证，能够方便获取诊断资料，且在获取的过程中没有破坏人体状态的完整性，对象的丰富内涵亦未丧失。医家运用象思维思考，容易将事物进行联系与发散，不囿于事物本身层面，也就容易产生所谓“悟性”。对于医术来说，象思维有利于诊断技术的传承，如脉诊，打破了脉诊传承中“心之所达，不易尽于名言；言之所通，尚难形于笔墨”的困局[10]。另一方面，象思维要求医家心领神会，诊断时需要有一定的悟性，对医家自身素质有较高的要求，而不是像西医以客观化体检设备诊断为主。在患者方面，因为象来源于医家和患者共同的生活世界，而不是来源于“夫子之墙数仞”的学术世界，患者可以较好地理解医家的诊断，在理解的基础上建立起医患间的信任与坦诚，从而在侧面提高了治疗效果，减少了猜疑与医闹发生的可能性。
3.2 象思维对中医诊断之弊
象思维的特点是感性直观、类比、模糊、关联，具有浓厚的传统文化色彩，其缺陷在于不够严密、非逻辑。中医运用了大量象思维，在接受了大量现代科学人文教育的知识分子面前，被视作“不科学”,其常用的取象比类的说理方式被否定，因为在他们眼中，类比不能够用于严格的逻辑论证，中医说理是漏洞百出的，如将肺类比为华盖，实属无稽之谈。在当代，中医诊断中的象思维面对惯用概念思维的群体，优势就变为了缺陷，其诊断既不能被信奉当代科学知识的群体接受，又不能与客观化数据化的西医检查无缝相容。相比于西医高度科技化的体检设备面前，中医诊断显得像是肉眼凡胎。中医长久缺乏与自身相适配的科技工具，象思维难逃其咎。象思维使中医诊断难以客观化、数据化，而客观与数据正是科学技术的必备要素。那么，中医诊断是否应该抛弃象思维，全然地接受科学技术的改造?象思维根植于中医的过去，伴随其一路走到了今天，面对当代这一个强调数据化，客观化的科学主义世界，李明珠等[12]认为，中医诊断必先认清自身，先立足于对其本体和方法的深度认知，在此基础上，再谈改变。
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