周 鹏
河南省济源市人民医院肝胆外科，河南济源 454000
[摘要] 目的 对比分析腹腔镜与开腹手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床疗效。方法 回顾性分析2011年7月—2014年5月间在该院治疗的96例慢性萎缩性胆囊炎患者的临床记录资料。 结果 治疗组的手术时间、平均出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显少于对照组，治疗组止痛药应用率和不良反应发生率也均低对照组，满意率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床疗效显著，值得临床推广应用。
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关键词 腹腔镜；开腹手术；性萎缩性胆囊炎
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（c）－０042-02
慢性萎缩性胆囊炎是一种特殊的胆囊炎类型，很多患者的胆囊壁由于逐渐纤维化而增厚、变硬、缩小，导致胆囊和附近组织粘连，致使胆囊三角解剖区域变得不清而不易解剖，不仅增加了术中肝外胆管及血管受损的发生几率，也增加了治疗的难度。随着腹腔镜技术的快速发展，因其具有微创、出血少、术野清晰等优点而开始应用于该病的治疗中[1]。该研究将2011年7月—2014年5月间在该院治疗的48例慢性萎缩性胆囊炎患者应用腹腔镜手术治疗，并与开腹手术相比，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择在该院治疗的96例慢性萎缩性胆囊炎患者，纳入标准：B超显示为胆囊结石、萎缩性胆囊炎，胆总管直径＜1.0 cm，无可疑胆囊癌；胆囊明显变小，长轴＜4 cm，囊壁厚度增幅＞0.3 cm，形态和轮廓均异常，囊内结石，胆汁回声区消失；排除肝、肾功能不全和严重心、脑、血管疾病者；无上腹部手术史。将其随机分为两组。治疗组48例，其中男27例，女21例；年龄32～74岁，平均（48.81±7.07）岁；病程1～18年，平均（10.54±2.26）年。对照组48例，其中男23例，女25例；年龄36～76岁，平均（49.16±6.62）岁；病程2～16年，平均（9.93±1.73）年。两组于一般资料均差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2 治疗方法
治疗组行腹腔镜手术：患者全麻后，建立CO2人工气腹，维持压力在10 mmHg左右。应用四孔法，可见胆囊变硬，壁厚，与大网膜、横结肠部及十二指肠球部均有粘连；分离胆囊附近粘连，完全显露胆囊；用三叶钳或抓钳按压附近的组织，使胆囊壶腹部暴露出来，用组织分离钳对胆囊颈管结合部的后外侧进行解剖，紧靠胆囊壶腹钝性分离粘连组织，于胆囊下方确认分离胆囊管和壶腹部的交界部，确定肝外胆管与胆囊壶腹的解剖关系；对Calot三角前方进行分离，将胆囊动脉游离，处理胆囊管、胆囊动脉，可应用缝扎、丝线结扎、钛夹夹闭等方法处理胆囊管，防止误伤肝外胆管；若解剖过程中胆囊发生破裂，可直视下将结石取出；一般情况下胆囊床的间隙会消失，有时胆囊可能会陷入肝脏，此时可紧贴胆囊壁电凝，采取顺逆结合法将胆囊切除。如果胆囊三角呈现“冰冻状”粘连，管道结构难以辨认，则横断胆囊颈管并将结石取出，8字闭合缝扎残端，电凝烧灼胆囊床黏膜；如果胆囊三角致密粘连而不能显示肝门结构，或胆管解剖变异则行开腹术手术。术后止血并清洗腹腔，检查是否存在胆瘘，放置引流管。对照组行开腹手术：患者经连续硬膜外麻醉后，于右上腹部做一切口。彻底显露胆囊二角区及胆囊，进腹后分离胆囊附近粘连。若可顺利找到胆囊管，则直接切除；若不能成功找到胆囊管，则于胆囊底部做一长约1 cm的切口，切开胆囊全层，将脓液、胆汁等胆囊内容物排出，之后打开胆囊腔，分离胆囊管，寻找胆总管、肝总管、胆囊管，并掌握三者的解剖结构，对胆囊管时进行切断时应以距胆总管约0.5 cm处为切点，近端缝合切口并结扎。同时切除胆囊前后壁的全层组织，以距肝脏组织约0.5 cm处作为切点。常规引流并于2 d后拔管。治疗后，比较两组的手术时间、平均出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间等观察指标，并比较两组止痛药应用情况和不良反应，同时比较两组的效果满意度，包括：胃肠功能恢复、术中术后疼痛、切口美观等，当得分为90～100分时为十分满意；介于70～89分时为满意；低于69分为不满意。满意率=（十分满意例数+满意例数）/总例数× 100%。
1.3 统计方法
用spss17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，利用t检验比较组间差异，计数资料利用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组观察指标比较
治疗组的手术时间、平均出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组止痛药应用情况和不良反应比较
治疗组的止痛药应用率为12.5%，低于对照组的29.27%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组出现不良反应2例（4.17%），对照组出现不良反应10例（20.83%），两组不良反应发生率相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组满意度比较
治疗组的满意率为91.67%，高于对照组的68.75%（P<0.05）。见表3。
3 讨论
慢性萎缩性胆囊炎是指胆囊结石患者因胆囊炎症反复性发作，胆囊壁发生炎症增生、纤维化，同时丧失收缩、浓缩胆汁功能的一种疾病[2]。该病的发病机制为在慢性炎症的长期刺激下，胆囊体积不断缩小，囊壁开始纤维化增厚和炎性增生，并与附近的器官或组织粘连，形成疤痕，自此胆囊开始萎缩[3]。目前，该病的主要治疗方法为手术治疗，常规的开腹手术创口大且不易愈合，并易导致黄疸、伤口感染、出血、胆道损伤等不良反应[4]。之前有学者提出，因该病患者的胆囊三角解剖关系十分模糊，术中易出现胆囊出血或肝外胆道损伤等问题，故将其列为腹腔镜胆囊切除术的临床禁忌证[5]。但随着我国医学水平的飞速发展和手术技术的日渐成熟，相信腹腔镜手术的适应证也会增多。
该研究对比分析了腹腔镜与开腹手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床疗效。腹腔镜类似于电子胃镜，带有微型摄像头，照明光源为冷光源，手术时于腹腔中插入腹腔镜镜头，应用数字摄像技术通过光导纤维将腹腔镜镜头拍摄到的图像传导至后级信号处理系统，同时在监视器上实时显示出来[6]。医生可根据监视器所显示的多个角度的器官图像来评估病情，并用特殊器械手术[7]。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有如下优点：无需切开腹腔，避免了腹腔在空气中暴露，减少了感染的几率；摄象系统的应用可充分暴露术野；手术过程中不会影响其他非操作部位；术中应用电凝切开和止血，可有效避免手术部位出现异物[8-9]。研究结果显示，治疗组的手术时间、平均出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间均明显少于对照组，均差异有统计学意义（P<0.05）。这是由于：行腹腔镜手术的医师需经验丰富；手术无需开关腹；术中超声刀切割止血，止血彻底；12 mmHg的气腹压力利于防止小血管出血[10]。这些结果说明，腹腔镜手术的时间短，出血少，患者康复迅速，住院少而减轻了其经济压力，不良反应少而患者更易耐受手术。
综上所述，腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎时虽然具有一定的风险和难度，但只要临床医师操作细致，手术熟练，严格遵循手术原则，加之腹腔镜手术具有手术时间短、出血少、患者可快速康复、住院时间短、止痛药应用少、不良反应少、患者满意度高等优点，相信会得到广泛应用推广和良好的治疗效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-10-28）