刘 涛
云南省曲靖市第一人民医院骨一科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨跖跗关节骨折脱位的诊治方法与效果。方法 将我院2010年5月—2014年5月接诊的跖跗关节骨折脱位患者46例作为研究对象，全部签署知情同意书愿意配合本次研究。根据CT或X线检查有无移位情况分为外固定组（无移位或轻度移位）与内固定组（有移位），其中外固定组25例患者采取闭合复位外固定治疗，而内固定组21例患者则采取闭合复位内固定治疗，术后皆随访＞6个月，观察记录两组患者临床治疗效果及不良反应，并进行对比分析。结果 外固定组治疗优良率为88.00%（22/25），内固定组则为71.43%（15/21），外固定组治疗优良率明显优于内固定组（P<0.05），对比有统计学意义；外固定组术后随访发现足背瘢痕较多1例，而内固定组术后随访发现足背瘢痕较多1例、感染1例，两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论 跖跗关节骨折脱位虽然比较少见，但十分严重，早期应明确诊断，并采取合理的治疗方式处理，采取闭合复位外固定处理可以取得更好的治疗优良率，值得借鉴。
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关键词 ] 跖跗关节骨折脱位；外固定；内固定；诊疗；体会
[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0110-02
跖跗关节骨折脱位临床也叫做Lisfranc骨折脱位，从各大报告与研究来看，其发生率不高，但是属于比较严重的一种足部损伤，大多数是由于直接暴力所致，若不能得到及时的诊治或者处理不当，则会留下残疾或严重后遗症[1]。笔者查阅国内文献、报告及研究，发现有关于跖跗关节骨折脱位的诊治比较少见[2]。这些年治疗跖跗关节骨折脱位的方法主要为复位固定术，包括内固定术与外固定术。为了进一步探讨跖跗关节骨折脱位的诊治方法与效果，以便为临床诊治提供参考，我院针对接诊的跖跗关节骨折脱位患者进行了相关研究，现将结果作如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院2010年5月—2014年5月接诊的跖跗关节骨折脱位患者46例作为研究对象，全部经临床症状、体征，以及CT、X线及MRI等检查确诊，全部签署知情同意书愿意配合本次研究。根据CT或X线检查有无移位情况将无移位或轻度移位（Lisfranc关节间隙较正常位＜2 mm)者纳入外固定组，而将有移位（Lisfranc关节较正常位置移位≥2 mm）者纳入内固定组，其中外固定组：25例患者，男患19例、女患6例；年龄16~52岁，均值（38.7±2.1）岁；陈旧性损伤4例、新鲜损伤21例；致伤原因包括摔倒5例、车祸伤8例、高空坠落伤7例、重物砸伤5例；受伤至治疗时间1~180 h，均值（35.8±5.1）h。内固定组：21例患者，男患17例、女患4例；年龄18~50岁，均值（38.4±2.2）岁；陈旧性损伤2例、新鲜损伤19例；致伤原因包括摔倒4例、车祸伤7例、高空坠落伤6例、重物砸伤4例；受伤至治疗时间1~178h，均值（35.7±5.3）h。两组患者在性别、年龄、病型、受伤原因、就诊时间等一般资料上对比无显著性差异（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 外固定组 本组患者住院后早期采取CT或X线检查显示无移位或轻度移位，故而采取手法复位处理，即闭合复位外固定处理。利用小腿管型石膏进行固定，此时采取前足内收位，之后改穿术后靴[3]。若患者术后能耐受，则在术后八周逐步负重锻炼，而完全负重锻炼则应推迟到伤后三月。
1.2.2 内固定组 本组患者住院后早期采取CT或X线检查显示存有明显移位，采取常规手法复位处理无效，而且患者存有骨折碎片或者软组织嵌入关节，或者为陈旧性损伤等，故而建议采取闭合复位内固定术处理，从背侧入路，采取1~2条纵行切口，将跖骨基底间的碎片与软组织清除，并且在直视下完成解剖与复位，放置螺钉或者克氏针固定，术后应采取石膏管型石膏夹进行固定处理[4]。建议术后八周逐渐进行负重锻炼，但应注意量与度。
1.3 观察指标
观察记录两组患者临床治疗效果及不良反应，并进行对比分析。
1.4 疗效评价标准
本次研究采取的疗效评价标准根据美国矫形足踝协会的中足评分标准评定，包括疼痛、步态、功能、X线及结果等对患者术后患足功能评定，总分0~100分，其中80~100分为优、60~79分为良、40~59分为可、＜40分为差，优良率=（优+良）/总例数×100.00%[5]。
1.5 统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件spss 17.0处理，计数资料用%表示，行χ2检验，以P<0.05差异作为统计学有意义的标准。
2 结果
2.1临床效果
外固定组治疗优良率为88.00%（22/25），内固定组则为71.43%（15/21），外固定组治疗优良率明显优于内固定组（P<0.05），对比有统计学意义，详见表1。
2.2 不良反应
外固定组术后随访发现足背瘢痕较多1例，而内固定组术后随访发现足背瘢痕较多1例、感染1例，两组不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
虽然跖跗关节骨折脱位在临床上并不多见，但是本病十分严重，属于恶性骨折之一，必须引起高度重视。从相关临床研究及笔者实践经验来看，对于跖跗关节骨折脱位患者应早期明确诊断，然后选择合理的治疗方法处理，才能更好地提高临床疗效，改善患者的生存质量。
纵观国内有关于跖跗关节骨折脱位诊疗的研究，在临床诊断上基本上都要依据临床症状、体征，以及辅助X线、CT，甚至MRI检查等处理。本次研究充分结合了这些诊断方式，使得确诊率较高，比如本次研究中有3例陈旧性患者以往误诊为软组织损伤或者单纯跖跗关节骨折，而在我院经过多种综合诊断后确诊属于跖跗关节骨折脱位，以往误诊的原因可能在于患者的损伤隐匿性较强，同时忽视了自发复位脱位，以及半脱位一过性不易察觉等。在本次研究中，有部分患者为复杂性脱位，此时就要对患者受伤时的暴力性质与方向，以及足部位置与伤后功能障碍等进行询问与检查，同时辅助X线与CT等检查；一些直接挤压损伤造成的脱位，除了要按照前述诊断方式处理外，还应进一步对神经血管系统进行全面检查，以便排除继发性筋膜间隔综合征；对于疑难不便确诊的患者则要采取健侧拍片处理，以便对比分析。此外，MRI检查在隐匿损伤诊断中有着重要的作用，尤其是扫描配合斜位重建在一定程度能辨认关节内骨折碎片与软组织嵌入情况，故而对进一步确诊有着积极的意义，临床应加强重视。
本次研究针对我院接诊的46例跖跗关节骨折脱位患者进行了研究，根据CT或X线检查有无移位情况分为外固定组与内固定组，其中内固定组患者采取闭合复位内固定处理，而外固定组患者采取闭合复位外固定处理，结果显示外固定组患者优良率为88.00%，而内固定组则为71.43%，前者明显优于后者，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）；此外，外固定组发生不良反应1例（足背瘢痕较多），而内固定组发生2例（1例足背瘢痕较多、1例感染），组间不良反应发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究所得结果与范洪伟学者[6]所得结果相似，在他的研究中，回顾性分析2008年1月—2012年1月期间28例跖跗关节脱位患者的临床资料，其中14例患者采取切开复位内固定治疗，14例采取闭合复位外固定治疗，结果显示外固定处理组患者优良率为78.57%，而内固定组患者优良率则为57.14%，前者明显优于后者（P<0.01）。本次研究所得优良率相较于范洪伟学者中的皆有一定提高，可能在于近两年我院相关技术得到了一定提高，使得治疗效果更佳。但不管如何，从中可以看出对于跖跗关节患者而言，采取闭合复合外固定治疗可取得更好的效果。
在具体的手术治疗中，笔者建议根据CT或X线检查有无移位情况来选择应用何种固定方法，而在具体的闭合复位固定中则要进行阅片，术中则应借助C型臂机直视下从正面、侧面及斜面三个角度进行复位，同时在固定克氏针或者螺钉时也可以借助C型臂机引导。此外，部分研究认为陈旧性损伤延迟复位的患者，采取常规手术治疗难度较大，而且疗效并不显著，故而可采取1期整复关节固定术处理[7]。综上，跖跗关节骨折脱位虽然比较少见，但十分严重，早期应明确诊断，并采取合理的治疗方式处理，采取闭合复位外固定处理可以取得更好的治疗优良率，值得借鉴。
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参考文献]
[1] 仲崇煊.探讨32例跖跗关节骨折脱位诊治[J].中外医疗,2011,30(32):19,21.
[2] 谢跃德,谢艺君,李建昌，等.跖跗关节骨折脱位的诊治体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(12):1138-1139.
[3] 熊家伟,刘国辉,杨述华，等.空心加压螺钉联合克氏针治疗跖跗关节骨折脱位[J].临床骨科杂志,2011,14(3):319-321.
[4] 赵宏,方煜,李纯志，等.可吸收钉经皮克氏针固定治疗跖跗关节骨折脱位[J].实用骨科杂志,2010,16(5):394-395.
[5] 祝继明,郭亮.空心钉结合克氏针治疗跖跗关节骨折脱位[J].中国中西医结合外科杂志,2014,11(1):74-75.
[6] 范洪伟.28例跖跗关节骨折脱位的诊疗分析[J].中国伤残医学,2012,20(5):48-49.
[7] 熊力伟.手术治疗闭合性跖跗关节骨折脱位12例疗效分析[J].中外健康文摘，2013，7(31):153.
（收稿日期：2014-07-29）