赵 旭
大连大学附属中山医院造船分部放射科，辽宁大连 116001
[摘要] 目的 分析髋臼骨折的CT及三维重建，探讨其临床应用价值。方法 选取我院2009年4月—2012年4月间收治的髋臼骨折40例，均经CT横断扫描并做X线平片，其中20例采用多平面重建技术作三维重建，分析40例髋臼骨折横断和三维重建的CT表现，根据骨折分析将其分类，重点讨论三维重建的应用价值。结果 40例髋白骨折中，①简单髋臼骨折20例，CT横断扫描全部显示，X线平片仅能显示14例髋臼骨折；②复杂髋臼骨折20例，各型髋臼骨折都可以通过CT检查清晰的显示出来，通常平片不能够观察到的关节骨折碎片都可以通过CT检查被发现，同时还可清楚显示软组织损伤，三维重建可以多角度显示髋臼骨折及其移位情况。结论 髋臼骨折的CT检查能准确地对骨折分型及治疗方案的选择和预后的估计提供客观依据 。
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关键词 ] CT；髋臼骨折；横断扫描；三维重建
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0106-02
髋臼骨折在骨关节外伤中较常见而且髋臼骨折损伤程度重，因髋臼解剖结构复杂，传统X线对于骨折的损伤程度以及其周围组织的损伤情况不能够给以准确的信息，由于CT及三维重建扫描具有无结构重叠的特性，因此，CT检查可为髋臼骨折诊断及治疗提供充分的客观依据，故CT在髋臼骨折伤的应用越来越受到重视[I]。CT扫描三维重建技术首次应用于髋臼骨折病人是在1985年进行的，是由Burkl[2]等人报道的，在髋臼骨折方面的CT三维重建影像探测技术的临床价值也相应的得到了医学界的肯定。本文选取我院2009年4月—2012年4月间收治的髋臼骨折患者40例，均经CT及三维重建诊断及治疗结果对比，以评价CT在髋臼骨折中的临床应用价值，现将结果予以报道。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例收集本院2009年4月—2012年4月经门诊入院治疗的髋臼骨折40例，男25例，女15例，年龄20~65岁，平均42岁，其中车祸伤28例，高空坠落伤12例，临床表现主要为患者的患肢运动障碍，关节畸形等。所有病人术前均进行X线片及髋部螺旋CT扫描三维重建 。
1.2方法
所有患者在术前均进行髋部X线和螺旋CT扫描三维重建。X线平片采用深圳市星联实业有限公司出品的PhilipsDR，螺旋CT由广州运升机电公司生产。常规进行骨盆前后位投照，部分患者摄髂骨斜位。CT检查方法：患者取仰卧位，扫描范围自坐骨结节至髂骨翼，部分患者因骨折范围较大，可依据X线片确定扫描范围。扫描条件 ：120 kV，180 mA，扫描层厚3 mm，层距2 mm，三维重建时阈值150 HU。对20例复杂骨折根据程序要求选择阈值作3D图像重建处理，主要记录前后、后前、外侧、斜位、仰视、俯视位及单独髋臼骨折近端图像。采用多平面重建技术（multiplanarre- onstruction，MPR）CT三维成像，从冠状面、矢状面或斜面了解骨折细节。
CT三维成像从技术上来讲并未提供新的数字信息但它可以提供直观的立体图像，清楚的显示骨折线的走形，更符台人们的思维模式 ，可为临床医师确定分型，指导临床治疗。将术中所见作为确定骨折分型的金标准，比较X线平片和CT三维重建对髋臼骨折分型的正确率及CT三维重建对临床工作的客观指导作用。
1.3统计学分析
运用spss 17.0统计软件对髋臼骨折分型的准确率进行比较分析，全部计量资料以平均数±标准差（x±s）来表示，治疗过程中数据的对比运用配对t检验，疗效分析运用χ2检验，P＜0.05表明差异具备统计学意义。
2结果
2.1影像结果
如下表所示，根据Letoutnel[3]分型髋臼骨折可分为简单骨折和复杂骨折。①简单骨折：20例简单骨折中CT扫描全部显示，检出率100%；X线仅显示14例，检出率70.0%。二者比较差异有意义(P<0．05)。②复杂骨折：本组20例复杂骨折，CT三维重建均可显示。CT扫描显示17例，检出率85.0%； X线仅显示11例，检出率55.0%。二者比较差异有意义(P<0．05)。见表1。
2.2 治疗及结果
髋臼骨折的最佳手术方案的制定往往很大程度依靠影像学检查所提供的图像[4-5]根据影像学检查结果，40例髋臼骨折中，手术治疗32例。其中简单髋臼骨折12例，复杂髋臼骨折20例，随访1.5年，经X线复查，32例行手术患者恢复状况良好。
3讨论
3.1 髋臼的应用解剖
髋关节是人体全身最大的关节，而髋臼是一个不规则复杂的几何结构，由髂骨、坐骨、耻骨组成；髋臼的前柱高，解剖位置为从髂前上嵴到耻骨联合，由髂骨、耻骨组成；髋臼的后柱低，上下由髂骨、坐骨组成；前后两个柱的夹角约60°[5]。
3．2 髋臼骨折的分型、临床
髋臼骨折通常是外部暴力作用于股骨头和髋臼之间的结果，外部暴力的来源、作用方向以及股骨头和髋臼之间的位置均可以影响髋臼骨折的类型，Letournel-Judet分型主要是依据髋臼的解剖结构改变而不是依据骨折移位的程度、粉碎程度、等因素来确定分型，目前Letournel-Judet分型（该分型依据是髋臼骨折在骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位3个角度的X线平片上的表现来归纳的）是临床上应用最广泛的髋臼骨折分型。如结果所述髋臼骨折可分为简单骨折（只累及一个柱或一个壁的骨折）和复杂骨折（至少由两个单一骨折组合起来的骨折）。本次研究中，简单骨折包含下列类型：①前壁骨折6例，经过CT扫描显示，这6例都是髋臼中部层面的单纯骨折；其中就有2例骨折出现了无移位的情况，骨折并不能通过X线平片所观察到。②前柱骨折4例，X线和CT扫描均显示。③后壁骨折5例，经CT检测，发现是髋臼后壁断裂，其中有2例表现出骨折块向后、向上移位，伴股骨头脱位和软组织内血肿3例；X线漏诊2例。④后柱骨折3例，在CT的髋臼顶和坐骨结节层面清楚可见骨折，均伴有不同程度软组织肿胀，X线漏诊1例。⑤横行骨折2例，CT扫描显示均伴有股骨头中心脱位，X线漏诊1例。复杂骨折包含以下类型：①双柱骨折6例：即前后柱均有骨折，本组有3例伴有关节腔内小骨折块，是本组病例中最多见的复杂骨折。X线漏诊2例，CT扫描漏诊1例。②T型骨折4例：指横行骨折合并近折端的纵行骨折，本组X线平片漏诊3例，CT漏诊1例，主要为是股骨头遮盖而无法显示。③后柱伴后壁骨折4例：CT三维重建显示髋臼顶层面可见冠状面骨折合并后外侧移位，其中3例伴有关节腔内游离小骨块，本组X线平片漏诊3例，CT平扫漏诊1例。④前柱伴后半横行骨折2例，本组1例X线平片未能完全显示，CT均显示。复杂髋臼骨折中CT平扫共发现关节腔内游离碎片12块，X线平片显示7块游离骨块。由此可见CT检查能清楚显示各型髋臼骨折，发现平片所不能看到的关节腔骨折碎片，同时还可清楚显示软组织损伤，并且三维重建可以多角度显示髋臼骨折及其移位情况。
3．3 影像学检查
基于髋臼骨折的复杂性以及髋臼骨折对手术精确性的要求，需对髋臼骨折的分型准确性及严重程度有足够的认识，骨折形态、软组织损伤情况特别是关节腔内有无游离碎片是髋臼骨折手术以及解剖复位的绝对指征。在髋臼骨折方面X线平片简单、方便、经济，是诊断髋臼骨折的基本的影像学检查方法，但前后重叠X线平片很难精确地显示髋臼骨折的所有骨折线及骨折程度，而CT平扫可以发现X线平片所不能看到的关节腔内游离的骨折碎片，并能准确显示出骨折碎片的位置形态、数目和大小，并且CT扫描对骨折线敏感，常规CT对髋臼骨折的临床诊断也得到了临床的广泛认可。X线较CT平扫局限的原因在:①髋臼本身形态特点复杂，并且股骨头以及骨盆内容物会造成干扰。②通常X线平扫诊断髋臼骨折要求骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位[4]，但本组患者只有髋关节正斜位片，缺少其他角度观察；③髋臼骨折最常见于车祸伤和高处坠落伤，常合并其他部位多处骨折容易导致患者无法配合X线照射。
3．4 CT三维重建的临床价值
髋臼骨折是非常复杂的，关节面的复合骨折也很容易并发出现，如果不能较好的对其进行处理，将会造成延迟愈合或不良愈合现象的出现，甚至有可能引起功能障碍，而在对髋臼骨折手术进行选择时，骨折类型是其选择的基础，髋臼骨折的分类对符合手术指征的患者选择合适的手术方式及解剖复位是非常必要的。对本组病例进行CT扫描，经CT扫描显示关节腔内有着12块的游离碎片，然而，经过X线平片显示却仅仅只有7块。CT扫描可清楚显示髋臼骨折的情况，为骨折分类及临床治疗方法的选择提供准确全面的资料。用 MPR对其中的10例进行了三维重建，结果显示这对于需要手术的病人是非常有必要的，它可以提供较多的有用信息，二维影像的不足可以通过CT三维重建技术来弥补。CT三维重建技术在临床诊断的应用将会随着电子技术的发展而更加广泛。
3．5 CT随访及其意义
临床患者对于髋臼骨折的复位愈合及髋臼骨折的复位愈合手术后并发症出现的情况是非常关心的，而这些情况都不能通过X线平片表现出来，而CT在这些方面却可以有效地表现出来，因此CT在这些方面具有非常重要的价值。40例髋臼骨折中，手术治疗32例。其中简单髋臼骨折12例，复杂髋臼骨折20例，根据CT三维重建图像显示的骨折类型选择切口及手术方式，如前柱骨折可采用新近改良的Smith氏法实施手术；后柱骨折的切口采取髋关节的后侧较好；骨钻孔后用钢丝作缚扎固定，对合并的关节腔内游离的小骨折块全部清除髋臼骨折术CT随访可早期诊断术口的化脓性感染。随访1.5年，经X线复查，32例行手术患者恢复状况良好。本次调查中，术中所见与CT扫描三维重建完全一致，证实CT扫描三维重建对髋臼骨折的临床诊断有客观指导意义。
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参考文献]
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[5] 钟广玲，刘效仿，陈志维，等．复杂髋臼骨折的手术治疗[J]．骨与关节损伤杂志，2012,14(3):167.
[6] 荣国威，王承武．骨折[M]．北京：人民卫生出版社，2011:841-890．
（收稿日期：2014-03-22）