郭登方 吕立志
宁德市闽东医院，福建宁德 355000
[摘要] 原发性肝癌是一种重大疾病，它严重危害着人类的生命健康。本文从原发性肝癌的外科治疗实际出发，论述原发性肝癌的外科治疗进展及一些治疗方法，为肝癌的治疗提供参考。
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关键词 ] 原发性肝癌；外科治疗；进展
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0187-02
原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，具有预后行差的特点，目前在我国，肝癌的发病率为55%，其中男性死亡率位居第二位，女性肝癌死亡率位居第三位[1]。Lucke在1891年首次成功切除肝恶性肿瘤，开始了肝癌外科治疗的发展进程[2]。肝脏解剖学在20世纪50年代研究进步，奠定了肝脏外科的基础。AFP（甲胎蛋白）检测在70年代得到应用，提高了肝癌早期诊断的水平。随后，80年CT，MR，超声造影的协助，大大提高了肝癌患者的生存率。目前，原发性肝癌的治疗采用外科为中心综合治疗模式。但缺乏临床前瞻性研究的大规模证实规范及指南，肝癌临床面临众多问题。本文在早期诊断，术前评估，手术方式，术后辅助治疗等方面进行讨论。
1早期诊断
这是治疗肝癌的关键时期，重视并且按时期检查身体，可以发现是肝癌却无症状的患者，早期手术切除。研究发现，肝癌手术切除率及术后生存率，早期效果显著好于中晚期[3]。肝癌是容易确诊的。Tatarinow在1964年首先发现在肝癌患者血清中可以测得到AFP，Abelev在1971年继续研究AFP，确认其价值[4]，直到今天，AFP仍用于肝癌诊断中。随着科技的发展，CT，MR，超声造影的出现，可以诊断厘米以下的肝癌细胞，并且诊断率达90%[5]。但是在限期，我国没有筛查机制，还不能普及定期检查规范，因此肝癌大多数是在晚期发现。针对这种情况，要加强高危人群的检查，应每半年执行一次B超检查及AFP 检查，及早诊断，及早发现是肝癌治疗中的重要工作[6]。
2术前评估
对于伴有肝炎，肝硬化的肝癌患者，20 世纪90 年代至今，随着手术方法的改进及护理技术的加强，在围手术期死亡的肝癌伴肝硬化患者死亡率已降至5%以下[7]，另有资料显示死亡率降至2%以下[8]。对于手术患者，术前要进行4方面的评估，首先，评估肿瘤的大小及肿瘤的个数；其次，评估肝功能，肝脏背景疾病，肝脏代偿能力；再次，评估肿瘤相关门静脉，肝静脉，肝动脉与肿瘤的关系；最后，评估肝切除范围和剩余肝的体积[9]。由于CT，MR，影像学技术的三维重建，可以准确判断肝癌手术范围，确保安全性。术前评估，可以规划肝脏切除的范围和体积，可以指导患者的预处理过程，为不同个体制定合理的治疗方法。如果患者残肝体积小，可以实施极量肝切除，可以使残肝代偿性增生。目前，术前门静脉栓塞方法正在应用于大多数肝胆中心，降低术后并发症。
3手术方式
3.1外科切缘的选择
为保证根治性切除肝癌必须保证切缘的阴性。曾有切缘在1 cm以上才可以根治性切除[10]，但是近期研究发现[11]，盲目要求切缘，增加手术的风险。目前，以解剖学结构来切除是有效的切缘根除方法。是以肝静脉为中心来解剖肝脏叶段，完整切除病灶，保留残肝血供，保留血液流出道，是目前肝脏外科精细解剖的发展方向。
3.2术中出血的控制
在我国80%肝癌患者均伴有肝硬变[12]，因此术中有两个关键性问题，是术中出血和保护残肝功能。Pringle在1980年提出阻断肝十二指肠韧带控制肝出血[13]，Makuuchi.M在1987年应用半肝血流阻断[14]，我们在1998年应用用“患侧”和“健侧”半肝血流阻断，该法因减少了创面的出血压力，同时不影响血液灌注量，因此取得较好的临床效果。
3.3肝移植的应用
手术切除肝癌因受到患者肝功能，肿瘤部位等各方面的原因而受到限制。Mazzaferro在1996年推荐标准，单个肿瘤结节D≤5 cm，多结节≤3个D≤3cm，没有淋巴结转移，没有大血管浸润[15]。肝移植的优点，肿瘤组织全切除，病变肝脏切除。但是缺点是，手术的风险，供肝的短缺，治疗费用，免疫抑制等。因此，要综合考虑肝癌患者的治疗方案。肝移植，早期治疗肝癌伴有严重肝功能失常患者的有效的方法。由于科学技术的进步，移植手术正在快速发展，存活率将得到较大的提高，而复发率将明显的降低，肝移植手术将成为原发性肝癌外科治疗中重要的一部分。
4 术后辅助
近些年原发性肝癌手术患者的生存率由35%显著提高到50%，但肿瘤的复发率和肝内转移有相关性，同时肝癌的多中心也受到影响，肝癌切除后的预后性受到羁绊[16]。手术后肝癌复发是肝癌手术根治后死亡的重要原因，是肝癌外科手术进入平台期的重要原因。大多数肝癌患者术后复发的治疗还能局限延长肝癌患者的生存时间，因此采用肝癌的治疗方法防治肝癌的复发，主要有，全肝切除，部分肝切除，肝移植，免疫治疗，靶向治疗等，或者多疗法综合应用，这样可以提高肝癌患者的生存率及生活质量。目前，肝癌的治疗是要及时准确的掌握患者的状况，能全面熟悉治疗中的优点及缺点，选择合理的治疗方案，进行优化的综合治疗。这是全程，全方位，动态，个体化治疗。对于手术治疗如果选择恰当，再次手术时安全性更高，并且与其他的治疗措施相比较，远期的生存率更好[17]。肝癌首次切除的时间与手术后复发的时间间隔与预后是正比关系，是间隔时间越长预后效果越好[18]。同时，其他的非手术治疗也迅速发展，如索拉菲尼靶向治疗，射频消融，肝动脉化疗栓塞等，越来越得到重视。对于需要选择比较大的肝癌群体样本进行随机对照研究，应该一方面维持提高整体疗效，另一方面促进发展治疗，使治疗和研究的关系处理得当，应该建立多中心广泛合作，将有益于改善生存的研究得到推进，将单项治疗和优化综合方案得到发展完善，不断提高疗效。
5小结
经过临床实践可知，外科手术切除肝癌是在外科综合治疗肝癌方法中最为有效的措施，是首选方法。随着科学技术的进步，治疗肝癌的新技术不断出现，并且在临床推广中取得满意的效果。原发性肝癌的外科治疗在临床的实践中积累了丰富的经验，但是，目前缺乏临床前瞻性研究的大规模证实资料。在今后的肝癌研究方向是，以统一共识为基础行多中心协作，且以偱证为基础来确立规范化体系，综合治疗模式。综上，综合性治疗是提高肝癌治疗水平的主要途径，是改善患者生活质量的主要途径。
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（收稿日期：2014-02-21）