杨 巧
山西省洪洞县人民医院口腔科，山西洪洞 041600
[摘要] 目的 总结下颌骨粉碎性骨折的正确处理对策。方法 从教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献对26例下颌骨粉碎性骨折采用IMF+ORIF的治疗。结果 患者骨折一期愈合,无内固定器断裂脱落,无骨不连等并发症;患者行调磨咬颌外,其余咬颌均恢复良好,患者张口度恢复到受伤前水平,未出现进食困难,面部畸形等不良反应。结论 下颌骨粉碎性骨折的治疗采用联合术式,颌间固定能更好的恢复下颌骨的解剖结构,获得良好的咬合关系,切开复位内固定术可使骨折具有良好的稳定性和可靠性。
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关键词 ] 下颌骨；粉碎性骨折；内固定术
[中图分类号] R782.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0131-02
下颌骨是一种扁骨，包括下颌体、升支、和齿槽骨。成年人的下颌骨为单一的骨骼，下颌体是它的基本单位，牙槽突、髁状突、喙状突、颏突、和角突均富于其上，均有肌肉组织附着、完成吮吸、咀嚼、吞咽、和语言等功能的发挥。 另外，下颌骨位居面下1/3，位置突出，易受到打击致伤，下颌骨骨质坚实，但存在几个解剖薄弱区域，在直接或间接暴力的打击下，容易在这些部位发生骨折。由于下颌骨是颌面部唯一能动的大骨，且参与颞下颌关节的构成，因此伤后对咀嚼功能影响很大。
1 临床资料
李建军、男性、汉族、33岁。在一次劳动中，不慎从二楼坠落，外伤致下颌骨粉碎性骨折，在省城一家医院做内固定术后8个月，右颌缘皮下瘘道溢浓7个月，面部左右不对，张口度尚可，咬合关系紊乱，下左3与下右456缺失，右下3的远中可见片状游离骨，内置内固定装置，触之活动。反复换药冲洗无效，8个月后决定去掉钢板，收住我院口腔科。术中所见：取出17条钛板，39颗钛钉，刮除坏死性肉芽，冲洗，抗生素对症治疗，住院半月余，引流伤口处仍有液性渗出，出院后定期复查。3个月后，切口皮肤痊愈，但留下明显的后遗症：嘴角抽搐磨牙，下唇麻木，下颌运动受限，咬颌紊乱，面部歪斜畸形；外伤牙齿未给与及时根管治疗也引发面部间隙感染。
从上述病例引发的不良后遗症中，有必要梳理一下下颌骨粉碎性骨折相关临床知识。
2 下颌骨粉碎骨折的类型
2.1按骨折性质分类
轻度骨折：骨裂或皮质骨折裂，但骨连续性完好；闭合性骨折：骨折表面软组织完好，骨折呈封闭状态；开放性骨折：骨折表面软组织损伤，与骨折部位相通；简单骨折：骨折单发，无移位或轻度移位；复杂骨折：骨折多发，有明显移位；粉碎性骨折：骨折部位骨碎裂，常伴有移位；骨折骨缺损：骨折伴骨缺损及移位。
2.2按骨折部位分类
分为髁突骨折、喙突骨折、升支骨折、下颌角骨折、下颌体骨折、颏/颏旁骨折、牙槽突骨折。
2.3按骨折线方向分类
分为有利型骨折和不利型骨折。前者指骨折线方向与肌肉牵拉方向垂直；后者指骨折线方向与肌肉牵拉方向平行。
下颌骨呈马蹄形，由弯曲的下颌体和双侧的下颌升支构成，在升支内外侧有强有力的咀嚼肌附着。下颌骨骨皮质坚厚，但下颌骨下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，从而出现咬合错乱、咀嚼功能障碍。
3临床表现
3.1急性症状和体征
下颌骨骨折后，骨折部位出现疼痛、肿胀、皮下淤斑。
3.2牙龈撕裂和牙齿损伤
口内骨折线周围的牙龈撕裂和出血，还可伴有牙齿松动、折断、移位等。
3.3骨折段移位以及异常动度
下颌骨骨折后多种因素可以导致骨折段发生移位，而咀嚼肌的牵拉是造成骨折段移位的主要因素。当骨折发生移位时，骨折部位两端的骨折段异常动度，检查时，骨折部位可出现骨擦音。
3.4咬合紊乱
下颌骨骨折后，牙齿随着骨折段的移位而移位，出现咬合紊乱。
3.5功能障碍
主要表现为张口受限，影响正常的进食和语言功能，张口受限程度取决于骨折部位及损伤严重度。
3.6面部畸形
骨折发生移位后，可造成面部畸形，其中以下颌偏斜畸形较为常见。
3.7感觉异常
骨折损伤下牙槽神经时，可引起下唇和颏部麻木。
4影像学检查
无论选择何种检查方法，至少要从两个不同的方向来对骨折进行检查，以避免发生漏诊。
4.1 平片
一般选择下颌曲面体层片和下颌骨正位片，怀疑有髁突骨折时，选择下颌开口后前位片。另外，下颌横断咬合片可以很好显示下颌正中骨折，该片位还可以协助评价颏部舌侧骨板骨折的情况，特别是对于斜形骨折。
4.2 CT
轴位、冠状位结合三维重建CT影像可以更为准确显示下颌骨骨折，尤其是下颌骨髁突骨折。
下颌骨骨折的治疗目标是解剖复位下颌骨骨折，恢复并保持正常的咬合。治疗原则是正确的复位和可靠的固定。
5闭合式复位和固定
5.1复位的方法有
5.1.1手法复位 对于早期简单的线形骨折，骨折段比较松动，局麻下手法即可复位。
5.1.2牵引复位 长见颌间牵引复位，即在上下颌牙列上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈进行牵引，以咬合为依据，使移位的骨折段回复正常位置。如髁突骨折伴有下颌后缩前牙开合的患者，可用此方法进行复位。
5.2固定的方法
5.2.1单颌固定 即在发生骨折的下颌骨上进行牙间或骨间固定，适用于无明显移位的线形骨折。目前最常用的固定的方法为单颌牙弓夹板固定。
5.2.2颌间固定 （牵引） 颌间固定是在上下颌牙弓上结扎牙弓夹板，然后用橡皮圈将上下颌骨固定在一起，利用上颌完好的牙弓为依据，以恢复咬合关系，从而恢复下颌骨的连续性。
5.3切开复位和内固定
5.3.1下颌小型板系统固定下颌骨颏部、下颌体以及下颌角单发骨折 小型板固定为单层皮质骨固定，不会损伤下齿槽管，而且板易弯制成形，并按张应力轨迹放置。
5.3.2下颌骨骨折拉力螺钉固定 拉力螺钉固定是以最小的植入体获得最大的稳定性。临床主要用于下颌体斜断面骨折、颏部骨折、下颌角垂直断面骨折、髁颈下骨折和游离骨折块固定。
5.3.3发生于颏/颏旁及下颌体的广泛的粉碎性骨折 重建接骨板主要用于连接骨折区两侧的骨段，骨折区内的小骨片可以用小型或微型接骨板连接，也可以直接用螺钉做穿接固定。
5.4骨折线上牙的处理
保留骨折线上的牙齿除了可以有效的帮助骨折的复位和固定，防止骨折段的错位，还有利于牙弓外形的正确恢复。拔出骨折线上可以保留的牙齿可以造成骨组织的损伤、干扰正确的复位和固定。除影响复位的下颌智齿、有明显感染的牙齿以及牙颈部以下折断的牙齿，应尽量保留骨折线上的牙齿，以利于骨折的复位固定和后期的咬合重建。
5.5无牙下颌骨骨折的治疗
无牙的下颌骨骨折的处理较为困难，首先无牙可供作简便的颌间固定；同时由于长期缺牙可致牙槽骨萎缩，下颌体部变得细小，骨折时受肌肉的牵拉，骨折段更易于移位。对于年龄较大有全身系统性疾病的患者，可以利用原有的上下颌全口托牙或塑料牙托夹板作颌周栓丝结扎固定，但稳定制动不可靠，甚至可以引起软组织的压迫性坏死。移位明显的无牙下颌骨骨折，在全身情况容许的情况下，一般均应作开放复位内固定，应选择固位力较强的板钉系统进行固定。
5.6陈旧性下颌骨骨折的治疗
适用于简单的、复位后不会形成骨与软组织缺损的陈旧性骨折“再骨折”复位。手术尽量沿原骨折线凿开，以便骨折正确对位。骨折后骨缺损还应考虑植骨。
6术后注意事项
术后根据手术情况建议应用抗生素1~3 d。抗生素可选择青霉素类、头孢类抗生素等。术后咬合关系不佳，可考虑进行上下颌弹性牵引1~2周。如果术后存在由于肌肉损伤原因导致的张口受限，建议及早进行张口训练，以改善张口度。术后建议3个月复查，并进行影像学检查，观察骨折愈合情况。要提醒病人合理饮食，循序渐进地恢复咬合功能。
7结语
在下颌骨骨折中，粉碎性骨折虽然不及线性骨折多，但这类骨折的诊断困难，治疗方法复杂，处理难度大，术后并发症多，特别是面对如今医患关系紧张的现状，更要谨慎应对[1]。全面的医学知识与丰富的临床经验决定术后的成败，上述的案例给我们深刻的教训，下颌粉碎性骨折内固定术所固定的钛板与钛钉不是多多益善，一方面考虑骨折固定的稳定性，同时也要考虑血供与后遗症的问题，尤其在基层医院更要了解新技术与新动向，不要盲目想当然的治疗，造成技术事故，给患者造成终身的残疾与痛苦。
患者术前的颌骨曲面断层片如图1。
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参考文献]
[1] 张平，李敏，苏纲，等.下颌骨粉碎性骨折38例临床疗效分析[J] .口腔颌面外科杂志，2011（12）:425-427.
（收稿日期：2013-12-07）