王忠仁 曾浩然 廉克强
焦作市人民医院骨科，河南焦作 454002
[摘要] 目的 分析股骨转子间骨折老年患者采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation blade，PFNA）内固定术的临床疗效。方法 为我院收治的34名股骨转子间骨折老年患者实施PFNA内固定术进行治疗。结果 所有患者均手术成功，平均15.5周骨折愈合，术后髋关节功能均良好，无严重并发症。结论 股骨转子间骨折老年患者采用PFNA内固定术疗效确切。
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关键词 ] 股骨转子间骨折；老年人；PFNA；骨科
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0115-02
股骨转子间骨折是髋部骨折中较常见的病种，此病患者多为老年人，占老年人骨折病种发生率的3%～4%。随着我国老龄化进程的不断加深，该类骨折的发生率也在逐年上升。从解剖角度上讲，股骨转子间血循密布，故股骨转子间骨折一般来说很容易愈合。然而老年人新陈代谢率低，骨质疏松较严重，并往往同时患有多种慢性疾病，故对外科手术创伤难以抵受，且术后若卧床过久易诱发呼吸道或泌尿系感染、褥疮、肺栓塞等并发症，极易发生死亡[1]。为此，临床上多认为老年患者原则上不宜保守治疗，而应行早期复位加强内固定，虽创伤较大，但可极大缩短卧床时间，避免并发症的发生。我院特开展了股骨转子间骨折老年患者应用PFNA内固定术的专项研究，收到了满意的成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究34个病例均为我院2009年3月—2012年8月确诊并收治的股骨转子间骨折老年患者。其中男21例、女13例，年龄65～83岁，平均（72.5±3.5）岁。按照位置划分，15例左侧骨折、19例右侧骨折。按照诱因分类，30例摔跌伤、4例交通事故。以Evans 分型划分，8例II型，13例Ⅲ型，9例Ⅳ型，4例Ⅴ型。
1.2临床流程
1.2.1 常规筹备 首先应详细了解患者病史，进行详尽的血尿生化、心电图及X线检查，尤其是患侧髋关节前后位及侧位X线检查，必要时可行CT 扫描以至于三维重建。入院后均行皮牵引术。需要注意的是，对有伴发慢性病的患者，术前应予内科手段积极控制其相关指标，若是合并有脏器损伤或脑外伤则应优先处理合并症，待病情稳定后方可择期进行手术。
1.2.2 外科处置 为患者进行全身麻醉后，将其摆置侧卧位，患侧位于上方，健肢呈屈髋屈膝位同时以软性约束带固定，以C臂投照监测其图像。一般先行闭合牵引复位，若伤情复杂而难以闭合复位可作以小切口于骨折端外侧或前外侧以辅助骨折复位。完成复位后作以5cm纵形切口于股骨大转子至近端，将皮下及肌肉组织分离后可扪及大转子，锁定自大转子顶点偏内侧前1 /3 与后2 /3 间向股骨干髓腔方向使用开口器进行开口，而后行导针置入，用空心钻沿导针将转子处入点扩大，将近端髓腔扩髓至17mm，再沿导针插入PFNA主钉，达到合适深度后即行前倾角调整，将导针拔除并置入股骨颈，此时导针和股骨颈中轴偏下方呈平行。测量针道长度，选定股骨外侧皮质处用空心钻扩孔，先将近端锁钉尾端螺帽旋转宽松，以判断螺旋刀片可否活旋自如。然后沿导针方向把带有螺旋刀片的近端锁钉置入股骨颈内，螺钉尖端深入股骨头下约0.5～1cm，再将近端锁钉尾端螺帽拧紧，将螺旋刀片锁定，最后以瞄准器介导向下置入远端锁钉，而后将主钉近端尾帽拧入。手术完成后，以C臂确诊复位及固定程度，然后充分行创口冲洗，留置负压引流，逐层缝合组织，并以无菌敷料包扎，手术即告完成。
1.2.3 术后处理 术后应用抗生素3～10 d以防控感染，应用用低分子肝素7d以防止深静脉血栓形成，应用钙剂、维生素D3、降钙素等以抗骨质疏松。术后1~2 d一般即可拔除引流管，术后3d复查X线。在康复训练方面，患者在术后6h即可进行非负重股四头肌等长收缩锻炼，术后3d应在床上开展被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼，术后2～4周行轻度负重训练，而后根据其综合情况逐渐过渡至正常负重。
1.3疗效评估
术后第1、3、6、9 月及1年行骨盆正位及髋关节侧位X线检查。若无局部无疼痛或轴向叩击痛判定骨折临床愈合。若跨越骨折端的骨痂达到骨折端的50%即判定骨折影像学愈合，患者同时达到临床愈合及影像学愈合标准记为骨折愈合时间。参照Harris 评分对患者髋关节功能恢复情况进行判定。
1.4统计学方法
采用spss 18.0统计学软件对本次研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义的标准。
2结果
2.1手术综合数据
见表1。
2.2髋关节功能Harris评分量表
见表2
2.3术后并发症发生情况
1例发生髋内翻畸形，2例肺内发生感染，均经对症处理后治愈。螺钉无松动、断裂，股骨无劈裂，无肺栓塞发生，无院内死亡。
3讨论
在临床上，股骨转子间骨折术式种类丰富，如钉-板系统内固定、髓内钉系统内固定、各类外固定系统及人工髋关节置换等[2]。而老年股骨转子间骨折患者若是能选择科学的术式可有效降低术后并发症的发生几率。髓内固定拥有其卓越的的生物力学优势，故在股骨转子间骨折术式遴选中占据首要地位。
本次研究对股骨转子间骨折老年患者行PFNA的要点归纳如下：①对患者整体病况进行科学的评估，以遴选符合PFNA手术适应征的病例。若是股骨头与股骨大转子之间其骨折呈粉碎性，或是患者同时合并有严重的骨质疏松症、骨密度T值过低，则提示无法使用PFNA内固定术[3]；②PFNA术前应有效干预内科疾病及外伤中较严重的合并伤，使其各种指标及指证尽快符合手术指征，本次手术耗时51～118min，手术时间均较长，因此保持患者对手术的耐受性极为重要；③只要患者其基本体征及病况符合了手术指征，应第一时间为其实施手术，将卧床时间降低到最低限度，让患者实现尽早开展康复功能锻炼；④手术时内固定物的遴选应根据骨折类型的科学评估严格选定，力求手术流程简单便捷，符合生物力学相关标准，缩短手术耗时以降低术中意外的发生；⑤手术时操作严谨规范，老年患者均合并有骨质疏松，应避免暴力复位导致其他骨组织发生折断，同时，应积极贯彻微创理念，将切开范围降至最低，以降低出血量、将对组织及血管的破坏降低到最低限度，有助于患者的术后组织愈合；⑥在术后积极进行抗感染、抗血栓、抗骨质疏松等相关治疗，这样可配合尽早的康复锻炼以降低术后并发症的发生几率。综上所述，股骨转子间骨折老年患者采用PFNA内固定术疗效确切，有助于早期锻炼、极大降低了并发症发生风险，值得在临床上应用和推广。
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参考文献]
[1] 俞光荣,王树青,饶志涛,等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例[J].中华创伤杂志,2007,23(2):83-86.
[2] 曹亚伟,贾思明,苏振炎,等.PFNA治疗复杂股骨转子间骨折的临床疗效观察[J].河南外科学杂志.2011,17(6):50-52.
[3] 赵庆国.PFNA与DSH内固定治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中国当代医药.2011(12):181-182.
（收稿日期：2013-09-27）