摘 要：目的 探讨自体肋软骨雕刻“新月形”帽状移植物在鼻尖精细化的应用方法和效果 方法 自2019年3月至2021年1月，对74 例患者行“新月形”帽状移植物肋软骨鼻尖成形术。术中将肋软骨雕刻成新月形移植于鼻尖，缝合固定于双侧鼻翼软骨穹窿部，矫正鼻尖低平及鼻尖肥大，术后观察鼻尖高度、宽度、鼻尖下小叶饱满度等变化，评价术后效果，术后，所有患者都被拍照并要求在线或通过电话完成满意度调查。结果 术后随访12 个月，满意者 68 例，满意率92 %，1例术后出现双侧鼻孔不对称，2例自觉鼻尖过高、3例觉鼻尖高度偏低。结论 新月形帽状移植物状可有效改善鼻尖突出度和形态，在鼻尖精细化应用上取得满意的效果，且操作方便，值得临床推广
关键词：鼻尖;肋软骨;“新月形”帽状移植体;
亚洲人鼻尖比高加索人圆钝、低平，其主要原因在于原在鼻翼软骨穹窿之间有更多的纤维脂肪组织，鼻尖表现点的范围比高加索人大；在鼻翼软骨内侧脚、外侧脚和中隔间，无附着；与高加索人比较，亚洲人的鼻翼软骨发育欠佳，同时亚洲人真皮较高加索人种厚[1,2,3]。这些特点决定了我们需要进行鼻尖整形时单纯的缝合间穹隆、软组织祛除、软组织衬垫并不能取得良好或持久的效果，必要的鼻尖移植物是不可少的，常用的鼻尖移植物有盾型移植物、帽状移植物，近年来，针对亚洲人鼻尖圆顿低平的特点，肋软骨用于鼻尖塑行成为热点，将肋软骨雕刻成“伞状”缝合于穹隆之间，或将肋软骨切成小片状多层堆叠于穹隆之间固定缝合，取得了较好的效果[4,5]。但是，亚洲人肋软骨鼻尖成形术目前仍存在一些问题，如吸收、偏斜、不符合解剖结构、鼻尖下小叶欠饱满等缺点。
自2019年3月以来，笔者应用自体肋软骨雕刻成新月形，覆盖于下外侧软骨穹隆之间，可以大大增加鼻尖的高度及鼻尖下小叶的饱满度，同时符合鼻尖的解剖受力形状，可对鼻尖进行精细化的塑性。笔者应用此方法进行鼻尖成形 74 例，取得了满意的效果
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 74 例。男性 2 例，女性 72 例；年龄 18～49岁，平均 34 岁。
其中行单纯行鼻尖成形术12 例(含修复4例)，行肋软骨鼻中隔支架搭建+鼻尖成形术53 例，行肋软骨鼻中隔支架搭建+鼻尖成形术 + 鼻骨截骨术9 例。初次鼻整形 64 例，鼻整形术后修复10 例。所有患者均对鼻尖高度和(或)鼻尖形态不佳(如鼻尖肥大、鼻尖过尖、)有不同程度的不满意，鼻尖支撑移植物均为自体肋软骨雕刻成“新月形”帽状移植物；鼻背移植物为硅胶假体、聚四氟乙烯膨体
1.2 手术方法
1.2.1 切口与分离
全麻 + 局部浸润麻醉或局部浸润麻醉，局部采用 2%利多卡因 10 ml+0.1%肾上腺素 0.2 ml+ 生理盐水 30 ml行浸润麻醉。麻醉后于鼻小柱最狭窄处做倒“V”形切口，延长至鼻小柱两侧及鼻翼内侧软骨缘切口，沿下外侧软骨内侧脚表面剥离，掀起鼻小柱皮瓣，继续向上分离下外侧软骨穹窿部及外侧脚，向外沿外侧脚软骨表面向梨状孔方向分离，充分离断皮肤与梨状孔韧带之间的垂直联系，向上分离上外侧软骨及下外侧软骨连接韧带，向下分离降鼻中隔肌与下外侧软骨足内侧板之间纤维连接，分离完成后拉动鼻部皮肤，观察张力释放是否完全。
1.2.2 支架搭建
采用做鼻中隔延长移植物加鼻小柱支撑移植物方案(2+2)，下外侧软骨与肋软骨支架以 5-0 PDS行穹窿间缝合。
1.2.3 新形肋软骨帽状移植物雕刻
将肋软骨切取下来后，剥离软骨膜，选取较为平直完整一端，切一端宽约1cm肋软骨块进行雕刻，将肋软骨腹侧雕刻成弧形，厚度约5mm，长度约14mm，宽度约6mm新月状移植物(图1)(具体的大小需根据患者情况调整)
1.2.4 新月形帽状移植物
缝合固定于穹窿处，方向为 60°～70°鼻尖方向，将肋软骨膜覆盖于移植物之上，6-0PDS缝合固定，对于鼻尖高度足够的患者，可单独行帽状移植物缝合(图2)。
2 结 果
2.1 临床效果观察
68 例患者术后鼻尖形态改善明显，鼻尖高度增加为 3～6mm，平均 4.5mm，鼻尖表现点明显，鼻尖表现点平均距离为：8mm，鼻尖下小叶饱满圆润，小柱-小叶角平均约40°。患者随访 12个月，鼻尖低平、鼻头肥大情况得到改善。鼻尖高度、形状、鼻尖下小叶饱满度表现完好，随访期间未见鼻尖移植物偏斜及鼻尖皮肤发红、发白、夹捏畸形等并发症；其中有1 例出现鼻孔大小不一致，考虑为鼻中隔移植物受力后偏斜，患者未接收手术修复，予以佩戴矫正器矫正，1月后复查患者满意。2 例自觉鼻尖过高，经二次手术调整鼻小柱支撑移植物高度后，患者满意。3例自觉鼻尖高度不够，局麻下行鼻尖耳后筋膜移植术后患者满意。总满意率为92%(满意率=满意例数/总例数 ×100%)
图 1 新月形帽状移植物的侧视图、俯视图
图2 新月形帽状移植物缝合完毕后的俯视图和侧视图
2.2 典型病例
病例：女性，28 岁，因“自觉鼻尖形态低平、圆顿10余年”就诊。查体：鼻背低平，鼻尖圆钝，鼻尖表现不突出，鼻尖高度欠佳。鼻尖下小叶欠饱满，标记鼻根起始及正中线，在麻醉生效后切取第7肋软骨，长约4cm，鼻开放入路，沿深层脂肪分离腔隙，选择膨体雕刻成形后修饰鼻背。根据鼻尖的宽度、长度和高度等数据，切取肋软骨一端雕刻成新月形帽状移植物，大小为14×6×5mm，将移植于鼻尖，缝合固定。正面和侧面观察鼻鼻尖高度、鼻尖下小叶饱满满意后缝合切口。7 天拆线，切口I/甲愈合，术后 12 个月随访，鼻尖高度良好，轮廓自然流畅(图3)
图3 典型病例女性，28岁，因“自觉鼻尖形态低平、圆顿10余年
注：3a-c侧面照，3a术前,3b术后即刻,3c术后12个月；33dd--ff正面照，3d术前，3e术后即刻，3f术后12个个月月。
3 讨 论
理想的鼻尖成半球状，具有清晰的鼻尖表现点、鼻尖上转折区、饱满的鼻尖下小叶，同时鼻尖高度与鼻长度之比为接近0.63为最佳[6,7,8]，与高加索人种相比，亚洲人种的鼻子显得宽、低，鼻尖高度不足，不立体，这是由于亚洲人鼻部独特的解剖结构导致的，亚洲人普遍有较大穹隆间脂肪垫、发育不全或欠佳的骨和软骨，真皮肥厚的鼻皮肤罩，这使得亚洲人的鼻亚单位特点不清楚[9,10]。针对亚洲人鼻尖的解剖特点进行鼻尖成形术时，下外侧软骨部分切除、盾型移植物、多层堆叠移植物、鼻尖穹隆间缝合等多种手段被证明有效[11,12]，但术后常出现鼻尖过度上旋、鼻孔不对称、鼻尖表现点不明显、鼻尖高度降低、鼻尖过尖等不良外观，甚至出现因鼻尖部皮肤张力过大致假体外露的严重并发症。这是由于植入了鼻小柱支撑移植物，腹侧平面的假体放上去以后随着时间推移，一旦出现受力不均，极容易出现偏斜[13]，同时，穹隆顶的上部为半球形空间，很多移植物不符合其解剖结构，更容易出现受力不均、皮肤局部压力大而出现发红、破溃坏死等情况。
本研究将肋软骨雕刻成新月形，在手术过程中，切取肋软骨的一端，宽约1cm，将腹侧雕刻成拱桥状，注意腹侧的弧度的与穹隆顶端相合，将新月形移植物缝合于穹隆之间，方向为 60°～70°鼻尖方向，下拉鼻部皮肤罩，观察鼻尖形态，鼻尖是否呈半球状，鼻尖表现点是否明显，鼻尖下小叶是否饱满，同时用手触摸鼻尖，感受新月形移植物的背侧与鼻尖下软组织贴合有无间隙，这样可以张力均匀分散，在抬高鼻尖高度的同时防止假体对鼻尖皮肤的直接冲击，如果觉鼻尖肥大，可将移植物背侧边缘打薄、腹侧减容来缩小体积，注意保留中间部分的皮质，因为皮质的密度较髓质大，不容易吸收，一般术后较少出现鼻尖高度的降低；如果觉得鼻尖下小叶不够饱满，可适度将帽状移植物向尾侧移动，如果帽状移植物植入后仍觉高度不够，可将肋软骨膜单层或多层平铺于移植物背侧，6-0PDS固定，如果使用了肋软骨膜，需要将高度适度抬高2-3mm，避免吸收后鼻尖高度变低。
鼻尖肋软骨移位的并发症常见的为假体偏斜、鼻尖高度降低、鹦鹉嘴畸形、夹捏样畸形，这主要是使用了较多的软组织垫衬鼻尖、帽状移植物腹侧与穹隆接触面不均匀、帽状移植物过小等有关。笔者将肋软骨雕刻成“新月形”样帽状移植物，根据鼻尖形态雕刻成不同厚度、大小，同时保留了背侧的肋软骨皮质，耐吸收，避免了移植物被吸收后高度降低、鹦鹉嘴畸形形成，固定移植物时，采用5-0PDS固定，吸收期长，固定完毕后用鼻尖触摸的方法排除皮肤组织与移植物贴合不严密的情况，避免了鼻尖移植物受力不均偏斜的情况，新月形帽状移植物两侧逐渐变薄，可以自然向鼻尖外侧衔接,从而防止鼻尖术后出现夹捏样畸形。
综上所述，新月形帽状移植物符合亚洲人鼻尖解剖特点，可更好凸出鼻尖表现点，获得挺拔精致圆润的外形。并且在长达 12个月的随访中，无一例出现外露、皮肤变白缺血的现象。采用自体肋软骨雕刻成“新月形”帽状鼻尖移植物，可以有效增加鼻尖高度，凸出鼻尖表现点，改善鼻尖下小叶饱满度，术后形态表现良好。该移植物雕刻简易、效果好，值得临床推广使用。