摘 要：目的 探究微等离子射频技术序贯自体脂肪颗粒移植治疗面部凹陷性瘢痕的临床疗效及安全性评价。方法 回顾笔者医院2018年6月-2021年3月收治的80例面部凹陷性瘢痕的患者，按照不同的治疗方式分为对照组和观察组，对照组行两次微等离子射频技术治疗，观察组在微等离子射频技术两次治疗后间隔1.5～2个月行自体脂肪颗粒移植治疗。两组患者治疗前及治疗结束后3个月，观察记录脂肪存活情况、术后不良反应，评估前后的治疗效果、患者的满意度，对比患者瘢痕凹陷程度、血管分布、颜色、柔韧度，采用温哥华瘢痕量表评分。结果 观察组总有效率为90.0%显著高于对照组的72.5%;观察组满意度为92.5%显著高于对照组的72.50%;观察组不良反应发生率为5.0%显著低于对照组的25.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组VSS总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组VSS总评分均降低，且观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。结论 微等离子射频技术序贯自体脂肪颗粒移植加快减小了瘢痕凹陷的深度，改善了瘢痕的柔韧度，治疗过程无明显不良反应，满意度提高，值得临床推广。
关键词：面部;凹陷性瘢痕;自体脂肪移植;微等离子束;序贯治疗;
作者简介：张冰(1988-)，男，研究生学历，主治医师，E-mail:zhangbing779@163.com;*张刚，E-mail:zhanggang@139.com;
凹陷性瘢痕是由于各种理化性、生物性损害因素作用于人体真皮层及皮下组织，皮肤未能完全自行修复出现局部组织缺损而造成的瘢痕[1]。痤疮、外伤、手术、感染、天花及水痘是常见的损害因素，这些病因导致皮肤真皮层及皮下组织缺损，而在随后的愈合过程中出现胶原蛋白、弹力蛋白缺失[2]。面部凹陷性瘢痕不同于浅表性、增生性瘢痕，因其形态畸形和瘢痕下组织的缺损，求治者不仅要求缩小瘢痕，同时希望达到凹陷处恢复平滑、面部轮廓自然、线条流畅[3]。面部的凹陷性瘢痕不仅影响容貌和功能，严重者可引起情感、心理和社会问题，影响患者正常生活[4]。微等离子体射频技术治疗瘢痕皮肤反应轻、疗效确切、极少出现色素沉着等不良反应，在面部凹陷性瘢痕治疗方面已经展现出它的独特优势[5]。但是由于等离子射频技术对于较深的凹陷性瘢痕能达到的临床治疗效果仍然有限，治疗次数增多[6]，治疗费用提高。于是，我们在等离子射频技术治疗面部凹陷性瘢痕基础上联合其他治疗方案解决这些临床问题时作出相关研究探索。前期，我科一直致力于自体脂肪移植治疗面部凹陷性瘢痕的临床应用。通过利用自体脂肪细胞，填补面部凹陷，促进局部瘢痕的修复[7]，效果显著但是瘢痕凹陷边缘轮廓不自然、流畅。因此我们将自体脂肪移植技术和微等离子射频技术相结合应用于面部瘢痕凹陷的治疗，观察临床应用疗效及评价安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾2018年6月-2021年3月笔者医院收治的80例面部瘢痕凹陷患者，病史2～16年。根据治疗方式随机分为观察组和对照组，对照组行微等离子射频技术2次，治疗间隔1个月。观察组在此基础上行自体脂肪颗粒移植治疗，间隔1.5～2个月。对照组40例，男性为23例，女性为17例；年龄16～48岁，平均33.10±8.23岁，病程3～15年，平均6.83±2.96年。观察组40例，男性为21例，女性为19例；年龄18～48岁，平均32.33±8.41岁，病程2～16年，平均6.40±2.78年。所有患者的面部皮损均稳定1年以上。两组患者年龄、性别及病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组基本资料见表1。
表1 两组患者基本资料的比较（例，±s)
1.2 方 法
两组患者均行微等离子射频技术治疗面部瘢痕凹陷两次，两次治疗间隔一个月。观察组在微等离子束射频技术治疗后间隔1.5～2个月复查予自体脂肪移植术1次。
图1 等离子射频治疗仪作用原理：微等离子束在皮肤表面产生非气化性的微剥脱，单极射频对深部组织加热，同时产生剥脱与热效应两种作用。
1.2.1 微等离子射频技术治疗
术前准备：女性避开月经期，完善术前相关检查，了解患者需求，增强患者治疗依从性和舒适性；详细询问病史排除①皮肤肿瘤、日光暴晒史；②妊娠期或哺乳期女性；③合并肝、肾或造血系统障碍者；④伴有精神疾病者；⑤瘢痕体质的患者。签订知情同意书，每次治疗前均拍照留资料。采用以色列飞顿离子束瘢痕治疗仪(飞顿激光有限公司，以色列)治疗头为固定式TIP头和滚轮式TIP头，滚轮式TIP头分3排、6排。等离子射频治疗仪治疗瘢痕作用原理包括离子束单极射频作用于表皮产生微剥脱效应，热作用通道作用深部瘢痕组织胶原重塑(见图1)。首先，清洁面部后外涂复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司；国药准字：S20063466；规格：10g/支)，超过治疗区域1cm范围，用保鲜膜封包40分钟后除去表面麻醉药膏，戴无菌手套用碘伏消毒后生理盐水纱布擦拭术区，设定功率45～70W，选用滚轮式治疗头，档级为2档轻磨5～6遍，在中央凹陷瘢痕与周缘过渡的“台阶”区域采用固定式治疗头重复1遍，终点反应定义为：红斑呈轻度或中度焦黄且有少量渗出。术后护理：嘱患者保持创面干燥，3～5天内不能清洗术区，不可对创面擦洗及剥落痂皮。外敷莫匹罗星软膏(中美天津史克制药有限公司；国药准字：H10930064；规格：5g)，重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(珠海亿胜生物制药有限公司；国药准字：S20040001；规格：21000IU/5g/支)。并随访记录患者脱痂及红肿消退时间。治疗结束后对患者实施健康宣教及心理疏导，指导患者关注我科公众号。术后的保湿、严格防晒。同时保持良好的心态，严格控制饮食，少食辛辣刺激性食物，多食富含维生素C、维生素A的食物，多饮水促进皮肤的修复。
1.2.2 自体脂肪颗粒制备与移植
术前在凹陷性瘢痕区域注射生理盐水模拟术后效果评估移植脂肪量，即：1%利多卡因+生理盐水注射量+生理盐水注射量的40%～50%，局部肿胀麻醉(肿胀液的配置：500ml生理盐水+2%利多卡因20ml+1%肾上腺素0.5ml)。用20ml螺纹注射器接1.5mm多孔吸脂针负压状态扇形方向往复抽吸供区。获取的脂肪颗粒静置沉淀法处理。放置于离心机调1000r/min速度离心3分钟备用。术区局部浸润麻醉，16号锐针穿刺进针点皮肤，取备用的脂肪颗粒用1ml注射器接1.2mm针头进针，广泛松解瘢痕皮下粘连，多通道、多点、多层次注射到瘢痕凹陷处。完毕后，进针点外涂莫匹罗星软膏，创可贴敷贴。术后受区适当压力包扎，5天内创口勿沾水，口服抗菌药物3天。
1.3 效果评价
两组患者治疗全部结束后3个月来我院就诊复查评估各项指标。
1.3.1 疗效判定标准
由同一位瘢痕研究5年以上整形外科医师根据患者面部瘢痕凹陷处恢复情况进行评测。显效：术后瘢痕凹陷部位平整、凹陷轮廓完全恢复正常；有效：术后瘢痕凹陷部位基本平整，凹陷轮廓明显改善；无效：术后瘢痕凹陷、外形无明显变化。
1.3.2 温哥华瘢痕量表评分
使用温哥华瘢痕量表对比两组患者相应治疗前后3个月的瘢痕凹陷程度、血管分布、颜色、柔韧度情况四个方面进行评分，各项指标在0～5分，总分为15分，分数越高，则瘢痕越严重(见表2)。
表2 温哥华瘢痕量表评分（Vancouver scar scale,VSS)
1.3.3 满意度测定
根据患者主观感受进行问卷调查，满意度分为非常满意、满意、不满意三类，满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。
1.3.4 不良反应
两组患者相应治疗后专职护士每日进行电话或微信照片随访有无出现面部感染、水肿、结痂、色素沉着、结节、条索及脂肪液化的情况。
1.4 统计学方法
使用spss 17.0统计学软件分析数据，计量资料采用t 检验处理，以()表示，P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者治疗效果比较
随访统计观察组总有效率为90.0%，显著高于对照组的72.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者治疗效果的比较[例(%)]
2.2 两组温哥华瘢痕量表(VSS)评分比较
治疗前观察组VSS总评分(4.68±1.42)对比对照组(4.65±1.56)，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组VSS总评分(3.48±1.04)对比对照组(2.10±1.28)，差异具有统计学意义 (P<0.05)，且治疗前后观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后VSS评分比较
2.3 两组患者满意度比较
两组治疗前后测得观察组满意度为92.5%，显著高于对照组的72.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组患者满意度比较[例(%)]
2.4 两组不良反应发生情况比较
两组治疗前后测得观察组不良反应发生率为5.0%，显著低于对照组的25.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表6 两组不良反应发生情况比较[例(%)]
2.5 典型病例
患者女，23岁，额部痘印瘢痕6年。微等离子射频技术治疗两次，每次治疗期间间隔1个月，2个月后行自体颗粒脂肪移植。所有治疗完成后随访3个月，瘢痕凹陷区域恢复平整，与周围正常皮肤肤色质地相似，无硬结、色沉(图2)。
图2 患者女，23岁，额部痘印瘢痕6年
a.术前;b.微等离子射频技术治疗两次术后1月随诊；c.自体颗粒脂肪移植术后即刻；d.自体脂肪移植术后3月随诊
3 讨 论
凹陷性瘢痕是瘢痕处皮肤与皮下组织(筋膜)形成粘连和损伤引起局部组织缺损而形成的体表凹陷，轻者仅累及局部区域的低陷，严重时会造成轮廓凹陷畸形[8]，对患者正常生活及精神心理都造成了不同程度的影响。既往主要采用化学换肤、组织填充、微针、皮下分离术、皮肤磨削术、外科切除、激光治疗等治疗手段，虽具有一定的治疗效果，但存在局部萎缩、手术损伤大、遗留瘢痕、色素沉着等不足[9,10]，给患者造成巨大的心理负担和务工费用方面的损失。凹陷性瘢痕的治疗，不但需要恢复凹陷部位组织容量改善外形，还应重视对瘢痕色泽、质地等异常的修复，以达到最佳的治疗效果[11]。
微等离子射频技术是目前治疗凹陷性瘢痕效果较为肯定且不良反应小的新技术。它将空气中的氮气等激发为微等离子态作用于瘢痕皮肤，在皮肤上创建多个受控的微孔道产生微剥脱效应重构表皮[12]，同时加热深部胶原组织，使混乱的胶原重新排列，恢复瘢痕组织的均匀度和平整度[13]。在应用等离子射频技术治疗面部凹陷性瘢痕时，为减小并发症发生和产生更好临床效果，笔者总结以下注意事项：(1)等离子射频技术治疗面部凹陷性瘢痕时，需针对个体瘢痕部位皮肤、颜色、皮肤厚度以及瘢痕深浅选择合适的能量及功率，使治疗具有针对性，效果显著的同时预防并发症的发生。(2)首次治疗“宁浅勿深”，治疗深度不超过真皮乳头层为宜，记录术后创面水肿时间和脱痂时间。以便下一次治疗参数的调整。通过大量等离子射频技术治疗病例观察发现，创面水肿时长约为3～5天，结痂一般持续时间为7～14天。(3)先用滑动TIP头在瘢痕上来回滑动4～6次，再用固定TIP头在凹陷瘢痕的边缘治疗1次，这样能减轻瘢痕中央与周围的“台阶”感，以呈现更加自然的外观。
尽管微等离子射频技术出现后为凹陷性疤痕治疗带来了新的思路而且该治疗方法操作简便并发症少，但这种方法治疗的效果仍然有限，且治疗瘢痕时产生明显疼痛，不能从根本上解决凹陷区域的组织缺损，尤其是深度的瘢痕凹陷。作用间隔周期长，次数多。随着再生医学的发展，脂肪来源干细胞及自体脂肪移植在瘢痕治疗的临床应用，发现其能促进胶原合成、增加真皮厚度、改善缺损部位微循环等方面的重要作用，为瘢痕治疗提供了新的方向[14]。利用自体脂肪组织对瘢痕凹陷区域进行填充,能够避免异体组织导致的排异反应、过敏或其他不良组织反应，提高治疗的临床安全性，且脂肪组织取材方便，并具有分泌多种细胞因子的功能，能够促进胶原合成及血管再生，加速创面愈合，是接近理想的填充材料。
综上所述，微等离子射频技术序贯自体脂肪颗粒移植治疗面部瘢痕凹陷，通过利用自体脂肪组织对瘢痕凹陷区域进行直接填充、促进胶原重新合成以及联合等离子射频技术对凹陷瘢痕边缘的“削磨”作用，可以达到治疗效果互补，强化的作用，有效纠正面部凹陷轮廓，改善瘢痕质地，创伤微小，疗效确切。
利益声明：本文作者与论文刊登的内容无利益关系。
伦理证明：本研究已通过广东医科大学附属医院伦理委员会申请，(伦理受理号2020-098-01)。