摘 要：前交叉韧带损伤患者接受前交叉韧带重建术后，存在膝关节疼痛症状，本研究拟对前交叉韧带重建术后的患者进行随访，了解其术后膝关节疼痛是否与半月板损伤相关。本文选取山东大学齐鲁医院2010年1月至2020年1月行关节镜下前交叉韧带重建术后患者进行研究，随访其术后膝关节疼痛情况。经过随访及统计分析，前交叉韧带重建术后膝关节疼痛与半月板损伤之间无明确相关性，应当从继发膝关节滑膜炎或骨关节炎等方向考虑，予以进一步研究。
关键词：前交叉韧带;半月板;前交叉韧带重建术;疼痛;
1 背景
前交叉韧带（ACL）是膝关节内第二强大的韧带，对膝关节的前后向和旋转稳定性起到了重要作用[1]。A C L损伤是临床常见的运动损伤，目前大众每年A C L损伤的发病率约为68.6/10万人。作为一种常见的骨科运动损伤[2]，其主要的处理方法为前交叉韧带重建术（ACL-R），目前每年美国进行的ACL-R约13万例。
ACL损伤的患者，常伴有半月板及关节软骨等结构损伤。在既往的研究中，ACL损伤中伴随半月板损伤的发生率为50%左右。在相关的研究中，ACL损伤中半月板损伤的发生率为44.4%，其中51.3%为内侧半月板损伤，48.7%为外侧半月板损伤[3]。针对半月板损伤，目前临床上的处理方法有保守治疗、半月板切除、半月板成形和半月板缝合，根据半月板不同的损伤类型及损伤部位，由临床医师选择合适的处理方法。
在ACL-R后，多数患者能重返正常生活，部分患者能完全恢复正常运动能力。在既往不同的研究中，ACL-R后的患者重返运动率为43%～83%[4]。对患者进行随访发现，部分患者术后因为存在膝关节间歇性或持续性疼痛，影响运动甚至日常生活。此类患者在临床中并不少见，根据既往的研究，一般考虑为半月板或软骨损伤未愈、继发膝骨关节炎或膝关节滑膜炎等，但其原因目前并不明确[5,6,7]。
考虑到ACL损伤中伴有半月板损伤发生率较高，且半月板损伤时多伴有膝关节疼痛，因此，本研究将针对既往ACL损伤后行ACL-R患者进行随访，了解患者当前有无膝关节疼痛，并与其术中半月板情况进行对比，分析原因。
2 目的
本研究将对既往ACL-R后患者进行随访，对患者的半月板损伤及术后膝关节疼痛情况进行统计分析，以对ACL损伤患者的预后做出预测，并进一步反馈至临床，对此类患者的术后康复做出针对性指导。
3 方法
选取山东大学齐鲁医院2010年1月至2020年1月行关节镜下前交叉韧带重建术后患者进行研究。
纳入标准：(1)手术时年龄16～45岁。(2)BMI≤35 kg/m2。(3)大众人群，非职业运动员。(4)单膝病变，初次行膝关节手术治疗，术后时间≥12月。(5)术中行半腱肌股薄肌（STG）的前交叉韧带重建，合并或者不合并半月板成形或缝合术。
排除标准：(1)术中处理侧副韧带、后交叉韧带等其他结构。(2)术中见Ⅲ度及以上软骨退变。
采集患者病历信息，并随访其当前膝关节疼痛情况，是否存在并发症及二次手术，填写Lysholm膝关节评分问卷。
自患者病历中统计伤侧、手术时年龄（岁）、性别、体重（kg）、移植物种类、移植物直径、合并半月板损伤及处理情况，以及入院查体等信息。
4 结果
本研究共检索出患者1 009例，根据纳排标准，共纳入740例，最终成功随访符合纳排标准的ACL-R后患者296名，如图1所示。
图1 研究流程图
4.1 膝关节疼痛相关因素比较
在296例患者中，平均手术时年龄为30.2岁，术后平均时间为57个月。其中，半月板损伤患者组共163例（55.07%），行半月板切除或部分切除手术40例，半月板成形手术31例，半月板缝合手术92例。
根据患者是否存在膝关节疼痛，将患者分为膝关节疼痛组（n=137）和无膝关节疼痛组（n=159）。两组患者在年龄、性别、半月板是否损伤、损伤半月板处理方式上均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组ACL-R后患者膝关节疼痛相关因素比较
4.2 随访患者膝关节疼痛情况
在对患者的随访中，共有137例（46.28%）患者自述目前存在膝关节疼痛，对患者的疼痛情况进行统计，根据患者膝关节是否存在半月板损伤，将患者分为半月板损伤组及半月板无损伤组，膝关节疼痛情况统计标准及结果见表2。两组患者间在膝关节疼痛情况方面没有统计学差异（χ2=8.665,P=0.894）。
表2 随访患者膝关节疼痛情况
5 讨论
本研究是针对ACL-R后膝关节疼痛进行的回顾性研究，根据患者是否存在术后膝关节疼痛进行分组，研究了术后膝关节疼痛是否与半月板损伤相关。
在本次回顾性研究中，平均随访时间为57个月，最短随访时间为术后2年。Nagelli的研究中，ACL-R后的运动员直到术后2年才能够恢复到基线，或与膝关节功能的基线没有显著差异[8]。因此，在术后2年，患者的膝关节功能及症状已趋于稳定，此时对患者进行随访所获得的数据，可以视为患者的终末预后结果。
在对患者的随访中，部分患者自述有明显的膝关节疼痛症状，其中多数患者为偶发或间歇性疼痛，不影响其日常生活及运动。但部分患者表示在日常生活中，疼痛较为明显，影响其恢复运动能力，甚至还有少部分患者出现了骨关节炎的症状，在静息状态下即有持续性疼痛。因此，我们拟对ACL-R后患者膝关节疼痛的原因进行探究，而在临床工作中，部分医师会将ACL-R后的膝关节疼痛归因于半月板损伤未愈，所以本研究拟对半月板损伤及处理的情况对膝关节疼痛的影响进行研究分析。
Riccardo Cristiani等针对5 378例前交叉韧带重建手术患者预后进行研究[9]，在术后1年和2年的随访评估中，接受单纯ACL-R的患者和接受ACL-R并进行额外半月板切除或修复的患者在每个KOOS子量表中获得了相同的结果。两组之间的差异仅在术前可检测到，其中接受ACL-R和半月板修复的患者在KOOS症状、疼痛、日常生活和运动量表上的得分最低。Rotterud在2013年一项针对挪威和瑞典8 476例ACL损伤患者的研究中，也对ACL-R后2年的患者进行了随访评估，得出结论为：ACL-R后2年，与无半月板损伤的患者相比，半月板损伤并未影响患者报告的结果，其中包括膝关节疼痛、日常活动及生活质量等评价。这两项研究结果与本研究中半月板损伤与术后膝关节疼痛无相关性这一结论一致。但在Rotterud的研究中[10]，共有43%的患者伴有半月板损伤，其中736例（17%）患者在接受ACL-R时未处理，2 749例（64%）患者行半月板切除术，671例（16%）行半月板修复术，175例（4%）接受的治疗被归类为“其他”或未报告。这一数据明显与本研究中患者半月板处理方式的比例不同，考虑到不同的半月板处理方式，其术后的康复方案及康复时长，以及预后情况存在较大差别[11]，可能会对研究结果造成一定影响，本研究对患者半月板处理方式是否会影响术后膝关节疼痛进行了分析。
在本研究中，半月板损伤患者其半月板处理方式包括半月板切除或部分切除、半月板成形及半月板缝合，通过统计分析，术中半月板处理方式与术后膝关节疼痛之间无明确相关性。这一结果表明，虽然在ACL-R后，患者的康复方案及时长会因为半月板损伤及处理情况存在明显差异，但其最终膝关节疼痛的预后情况无明显差异。这与单纯半月板手术后膝关节的预后情况的研究结果一致[12]。
此外，考虑到患者在膝关节疼痛程度上会有所差异，不同的疼痛程度可以反映膝关节的功能，同时这也与半月板损伤存在相关性。因此我们在研究中也对患者的膝关节疼痛程度进行了随访，应用Lysholm膝关节评分中膝关节疼痛的问卷标准[13]，但研究发现患者半月板损伤与膝关节疼痛情况无明显相关性。
6 总结
在ACL损伤后接受ACL-R的患者中，术前有无半月板损伤，以及半月板损伤的处理方式，并不是术后膝关节疼痛的原因，并且与膝关节疼痛程度并不相关。之后应当对ACL-R术后患者膝关节的滑膜炎、软骨损伤情况及关节炎发生率等进行进一步的随访统计，分析膝关节疼痛可能的原因。