摘 要：目的：观察围手术期管理用于尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者行甲状旁腺切除术(PTX)的效果。方法：选取2020年1月-2021年6月荆楚理工学院附属中心医院收治的尿毒症SHPT进行PTX的患者40例，随机分为普通管理组和围手术期管理组，各20例。比较两组患者手术效果，全段甲状旁腺激素(i PTH)、钙、磷水平，观察术后低钙血症、高钾血症及外科并发症发生率、平均住院时间、术后30 d与半年再住院情况。结果：两组患者均顺利完成手术，手术成功率达100%，术后患者骨痛、肌无力、瘙痒、失眠等临床症状明显缓解。两组患者术前i PTH、钙、磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中及术后7 d、1个月、3个月、6个月i PTH、磷水平与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d、1个月、3个月钙水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月患者血钙水平趋于稳定，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中与术后7 d、1个月、3个月、6个月i PTH、钙、磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。围手术期管理组低钙血症、高钾血症、平均住院时间均低于普通管理组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组外科并发症发生率、术后30 d及半年再住院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：围手术期管理用于尿毒症SHPT患者行PTX治疗，其可以积极预防与降低手术风险，而且可降低患者术后低钙血症、高钾血症发生率及住院时间。
关键词：围手术期管理;甲状旁腺切除术;低钙血症;高钾血症;
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病患者的常见并发症，可导致矿物质和骨代谢异常，心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，全因死亡率和心血管死亡率明显增加。对于内科治疗无效及严重SHPT患者，推荐行甲状旁腺切除术(PTX)[1]。在治疗后30 d内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%[2],Ishani等[3]研究发现PTX手术死亡率为2%，包括住院期间死亡(0.9%)和出院后30 d内死亡(1.1%)的患者，直接威胁患者的生命安全。本研究观察围手术期管理对尿毒症SHPT患者行PTX治疗的效果，现报告如下。
资料与方法
选取2020年1月-2021年6月荆楚理工学院附属中心医院收治的尿毒症SHPT行PTX治疗的患者40例，随机分为普通管理组和围手术期管理组，各20例。普通管理组男14例，女6例；年龄27～68岁，平均(46.4±13.2)岁；透析时间24～120个月，平均(84.0±26.7)个月；原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病5例，高血压肾病6例；手术方式：甲状旁腺全切除联合自体移植术(t PTX+AT)6例，甲状旁腺次全切术(s PTX)4例，甲状旁腺全切除术(t PTX)10例。围手术期管理组男13例，女7例；年龄31～74岁，平均(48.4±11.7)岁；透析时间24～144个月，平均(73.8±37.8)个月；原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病4例，高血压肾病5例，痛风性肾病2例；手术方式：t PTX+AT 8例，s PTX 1例，t PTX 11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)慢性肾脏病5期合并SHPT患者，每周3次规律血液透析治疗，无水钠潴留、高血压、心力衰竭等。(2)持续全段甲状旁腺激素(i PTH)>800 pg/m L，药物治疗无效的高钙和(或)高磷血症。(3)至少具有1枚甲状旁腺增大的影像学证据。(4)以往对活性维生素D及其类似药物抵抗。
排除标准：(1)基础心功能差，具有心脑血管、恶性肿瘤疾病者。(2)凝血功能严重异常。(3)无力性骨病。
方法：两组患者均予以术前充分评估，选择合适的麻醉和手术方式，术后积极补钙及处理并发症，监测i PTH、钙、磷水平，维持血钙2.1～2.4 mmol/L。其中普通管理组行常规住院管理。围手术期管理组在普通管理组基础上进行围手术期管理，具体内容如下。(1)术前管理：术前进行多学科会诊，包括肾内科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核医学科、ICU等，制定治疗方案；术前常规连续2次血液透析；术前3 d开始预防性口服补钙及骨化三醇。(2)术中多学科合作管理：术中取出甲状旁腺，快速冰冻切片进行病理检查，同时抽血检测i PTH、钙、磷水平，经多学科合作(病理科、检验科)，给予绿色通道，30 min出结果。当病理检查结果显示甲状旁腺组织、i PTH下降>80%则视为甲状旁腺切除成功[4]。(3)术后管理：每日由医生、护士共同查房，制定治疗、护理方案。
观察指标：比较两组患者手术效果，i PTH、钙、磷水平，术后低钙血症，高钾血症，外科并发症发生率(包括急性呼吸困难或窒息、切口感染、喉返神经损伤等)，平均住院时间，术后30 d与半年再住院情况。
统计学方法：数据采用spss 22.0统计学软件处理。计量资料以表示，两组组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者手术效果比较：两组患者均顺利完成手术，术中i PTH下降>80%，手术成功率均达100%，术后患者骨痛、肌无力、瘙痒、失眠等临床症状明显缓解。
两组患者i PTH、钙、磷水平比较：两组患者术前i PTH、钙、磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中及术后7 d、1个月、3个月、6个月磷、i PTH水平与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d、1个月、3个月钙水平均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月患者血钙水平趋于稳定，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中及术后7 d、1个月、3个月、6个月i PTH、钙、磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
两组患者术后低钙血症、高钾血症、外科并发症发生率、平均住院时间、术后30 d及半年再住院率比较：围手术期管理组低钙血症、高钾血症、平均住院时间均低于普通管理组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组外科并发症发生率、术后30 d及半年再住院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者术后低钙血症、高钾血症、外科并发症发生率、平均住院时间、术后30 d及半年再住院率比较
讨论
多数学者认为PTX是治疗SHPT的有效方法，当前我国透析患者i PTH>600 pg/m L的比例远高于其他国家，而接受PTX治疗的比例极低[5]。国内SHPT治疗现状为治疗时机晚，i PTH、钙和磷达标率低，以及PTX未普及，给术后管理增加了难度。PTX手术方式主要包括PTX+AT、s PTX、t PTX，目前尚无比较三种术式的RCT研究。我科目前多采用PTX+AT或t PTX方法治疗，且随访t PTX患者未发现严重的低钙血症。两组患者术中、术后i PTH水平围手术期管理组略低于普通管理组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与术式及甲状旁腺切除数目有关，普通管理组有4例患者切除3枚甲状旁腺，而围手术期管理组仅1例切除3枚甲状旁腺，可能甲状旁腺较小或者存在异位或额外腺体，有文献指出，SHPT额外腺体的发生率为15%～25%[6]。所以无论哪种PTX术式，普通管理组和围手术期管理组均能有效治疗SHPT，改善患者临床症状，降低i PTH、钙和磷水平。
张菊等[7]认为PTX围手术期并发症较重，需立即处理。低钙血症是PTX最常见的并发症，与术后甲状旁腺激素(PTH)骤减导致骨饥饿综合征相关[8]。本研究中PTX术后低钙血症发生率普通管理组高于围手术期管理组，经积极补钙、高钙透析等治疗，未发生严重低钙血症临床症状。围手术期管理组低钙血症发生率降低，考虑与术前补钙及应用骨化三醇、术后高钙透析有关[9]。本研究PTX术后高钾血症的发生率围手术期管理组低于普通管理组，考虑与术前连续2次充分透析将血钾控制在较低范围、术中避免含钾液体输注、术后宣教低钾饮食有关，有研究显示，术前血钾<4.30 mmol/L有助于减少术后高钾血症风险[10]。而低血压、甲状腺功能亢进、低磷血症本研究中发生较少。外科并发症如急性呼吸困难或窒息、切口感染、喉返神经损伤等与术者手术熟练度相关，本研究发生较少。围手术期多学科良好合作使PTX手术安全有效[11]。本研究住院时间、术后30 d及半年再住院率围手术期管理组低于普通管理组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，尚需更多的大样本研究。
综上所述，围手术期管理用于PTX，其可以积极预防及降低手术风险，能安全有效治疗SHPT，而且可降低PTX术后低钙血症、高钾血症发生率及平均住院时间。