摘 要：目的：探究显微手术在重型脑干出血临床治疗中的应用效果。方法：选取本院2021年1—11月收治的30例重型脑干出血患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各15例。对照组采用保守药物治疗，观察组采用显微镜下脑干血肿清除术，比较两组患者治疗结局、早期神经功能恶化（END）发生率、神经功能损伤评分和日常生活能力改善情况。结果：两组患者临床治疗结局比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者发生END 5例，总发生率为33.33%，对照组患者发生END 11例，总发生率为73.33%，观察组患者END总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗14 d后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗14 d后健康调查量表36(SF-36)评分高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：显微手术治疗重型脑干出血临床效果较好，有助于患者神经损伤恢复、改善预后，提高生活质量。
关键词：重型脑干出血;显微镜下脑干血肿清除术;早期神经功能恶化;神经损伤;日常生活能力;
脑出血是临床常见的急危重症，脑干出血病死率较高，预后较差[1]。脑干出血多数为原发性出血，如脑桥、中脑、延脑出血，会导致脑干实质被撕裂，血肿急性膨胀增大，对网状上行激活系统、呼吸系统等形成直接压迫，发生脑干周围组织水肿、肿胀，加上血肿分解代谢产物的刺激，会引起血管痉挛，导致缺血缺氧，使病情进一步恶化。脑干出血病情进展快，部位特殊，采取手术治疗有难度，且手术风险大，因此一般采取以保守治疗为主的综合治疗方案[2]。随着脑干区域显微手术技术日渐成熟，脑干出血的显微手术应用范围越来越广，如显微镜下脑干血肿清除术、小骨窗血肿清除术等，虽适用范围广，但均有一些局限性。本研究探究显微手术对重型脑干出血的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2021年1—11月收治的30例重型脑干出血患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各15例。对照组男性9例，女性6例；年龄48～76岁，平均年龄（64.45±2.67）岁。观察组男性10例，女性5例；年龄47～76岁，平均年龄（63.78±2.71）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会的批准。
纳入标准：(1)对患者进行头颅CT检查后确诊为脑干实质出血。(2)应用多田公式计算出血量，脑干实质血肿>5 m L或直径>2 cm。(3)患者存在深度意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分均≤9分。(4)患者家属对研究知情，有手术要求。
排除标准：(1)伴颅脑损伤、动静脉畸形等其他颅脑疾病。(2)无意识障碍，脑干出血量少于5 m L。(3)存在凝血功能障碍、心肺功能不全等手术禁忌。(4)患者家属不同意手术治疗。
1.2 方法
对两组患者进行CT检查，显示出血部位、计算出血量、显示有无占位效应等。
对照组给予保守药物治疗，具体如下：(1)患者及时吸氧，进行心电监测和生命体征监测，对其意识、瞳孔变化、肢体活动进行严密观察。(2)维持患者血压在160～180/90～100 mm Hg。(3)抬高床头到30°，对气管插管患者静脉注射镇静剂。(4)切开气管，改善呼吸与脑缺氧，使用呼吸机辅助呼吸，并做好吸痰工作，保持呼吸道通畅。进行细菌培养、药敏试验。(5)对有脑积水征象及脑室铸型者行侧脑室前角穿刺外引流术。(6)控制患者血糖在7.7～10.0 mmol/L。(7)出血8 h内合理使用止血药物，有凝血功能障碍者不使用。癫痫发作时及时应用抗癫痫药物。(8)防治肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。
观察组给予显微镜下脑干血肿清除术：手术入路选择枕下后正中，将骨瓣去除后开放枕大孔，咬除寰椎后弓，剪开硬膜（“Y”形或放射状），将枕大池脑脊液释放，正中分离两侧小脑半球，必要时切开小脑蚓部，分离并抬起小脑蚓部，将第四脑室底部暴露，清除其与导水管内积血。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者的治疗结局，包括预后较好，轻、中和重度残疾，植物生存和死亡。(2)比较两组患者早期神经功能恶化（END）发生情况。END诊断标准[3]为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)>3分，神经体征、神经功能损伤程度于发病后7 d内进行性加重。(3)比较两组患者神经功能损伤评分。分别于治疗前和治疗14 d后进行评定，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定[4],0～42分，分数越高表示神经损伤越大。(4)比较两组患者日常生活能力评分，使用健康调查量表36(SF-36）评定[5]，包括生理功能、社会功能等8个维度，每个维度100分，满分800分。分别于治疗前和治疗14 d后进行评定，分数越高表示日常生活能力越好。
1.4 统计学方法
采用spss 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗结局比较
两组患者临床治疗结局比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者临床治疗结局比较[n(%)]
2.2 两组患者END发生率比较
观察组患者发生END 5例，总发生率为33.33%；对照组患者发生END 11例，总发生率为73.33%；观察组患者END总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者神经功能损伤评分比较
观察组患者治疗14 d后NIHSS评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者神经功能损伤评分比较
注：与对照组治疗14 d后比较，(1)P<0.05。
2.4 两组患者日常生活能力评分比较
观察组患者治疗14 d后SF-36评分高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者日常生活能力评分比较
注：与对照组治疗14 d后比较，(1)P<0.05。
3 讨论
脑干出血是脑出血中比较常见的类型之一，具有起病迅猛、进展快、病情重、并发症多等特点，是神经科最为危重、病死率最高、预后最差的疾病，因此临床上将脑干出血认定为外科手术禁忌证，普遍采取保守药物综合治疗[6]。近年来，随着我国临床医疗事业的不断发展，手术方式也逐渐改进与创新，针对脑干出血的手术方式越来越多，并且取得了良好的手术效果，基本保证了患者的手术安全。手术治疗脑干出血的目的是减少血肿对脑组织的创伤，改善与提高患者临床治疗效果，使其获得更高的生存率，改善预后[7]。张志民等[8]研究中对10例原发性脑干出血患者进行显微外科手术治疗，回顾分析患者康复效果得知，患者术后日常生活活动（ADL）评分改善明显，患者生活自理2例、生活不能自理需帮助4例、卧床但意识清晰2例、植物生存2例。说明显微外科手术治疗原发性脑干出血可获得较高的血肿清除率，治疗效果理想，与本研究结果相近。分析原因为显微手术对患者造成的创伤比较小，并且可以获得良好的手术视野，止血彻底，可以第一时间将血肿彻底清除[9,10]。尤其是针对血肿横径>2 cm的大量出血患者，血肿对脑干压迫明显，并出现明显移位，通过显微手术可以获得相对理想的血肿清除率，缓解患者颅内高压，同时解决脑积水问题[11,12]。但是，由于技术水平与设备条件有限，加上临床手术经验不足，国内目前依然主要采取保守治疗方案，显微手术的应用比较少，因而目前缺少足够多的样本数据对显微手术与保守治疗在重症脑干出血中的疗效进行评价。
本研究结果显示，观察组患者治疗结局与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者END发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），说明对重症脑干出血患者进行显微手术可以降低END发生率，有助于患者疾病康复；观察组患者治疗14 d后NIHSS评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），提示显微手术治疗重症脑干出血与保守治疗相比，对患者神经损伤的改善效果更好；观察组患者治疗14 d后SF-36评分高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），说明显微手术可提高患者日常生活能力。
综上所述，显微手术治疗重型脑干出血临床效果好，有助于患者神经损伤恢复，改善预后，提高生活质量。