潘宏
心内科门诊经常会遇到因胸痛来就诊的病人，有的病人“小题大作”，而有的病人虽然发生了严重的心绞痛，随时可能出现危险，自己却一无所知。其实，心绞痛只是胸痛的病因之一，并非所有的胸痛都是心绞痛。因此，学会识别心绞痛就很重要了。
心绞痛的发病机制
心绞痛是心肌需氧和供氧平衡失调的结果。心肌需氧量大于供氧量时，会引起心肌暂时性缺血、缺氧，导致乳酸、丙酮酸、组胺、类似激肽样多肽等代谢产物聚积于心肌细胞，刺激心脏自主神经传入纤维末梢而导致疼痛。
在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。在剧烈体力活动时，冠状动脉适当扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时冠状动脉也会扩张，能使血流量增加4～5倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性就会减弱，血流量减少，且对心肌的供氧量相对的比较固定，心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌耗氧量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠状动脉的血供已不能相应增加，即可引起心绞痛。
心绞痛的特点
典型心绞痛发作是突然发生的，部位多于胸背的上部或中部，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽或下颌部。
疼痛性质难以准确描述，常为压迫性、紧缩性、阻塞性窒息感，偶可伴有濒死的恐惧感觉，而不是真正的疼痛。往往迫使病人立即停止活动，这是心绞痛病人的共同特点。
疼痛持续时间常常是1～5分钟，很少超过15分钟。休息或含服硝酸甘油片2～3分钟可迅速缓解（要注意：每次只能含1片，如果疼痛不能缓解，可每5分钟重复含1片，连续使用不能超过3片）。
心绞痛需要与心脏神经官能症、急性心肌梗死、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛及胆道与上消化道疾病等相鉴别。然而，老年人有时不能确切描述自己的情况，部分以腹部不适及胃疼为主要症状，极易误诊。
心绞痛发病有诱因
常见的诱发心绞痛的因素主要有：
1.劳累劳累常可诱发心绞痛发作，患者常在剧烈劳动、运动、急走、爬山、上楼、骑车等活动中发作。其发作的原理常由于活动后心率加快、心肌耗氧量增加，由于冠状动脉供血不足而引发，一般在休息片刻后即可缓解。若不缓解，可含服硝酸甘油类药物。
2．过饱有一些冠心病患者会在饮食过饱后心绞痛发作，这是因为进食后，血液流向胃肠，而心肌血液供应相对不足，同时血脂暂时升高．有碍心肌的血氧供应，尤其是进食注意不要过饱，并稍微休息后再做其他活动为好。
3．情绪激动冠心病患者大多会在情绪波动或激动时发生心绞痛，尤其是过度发怒及过度忧伤时，更易诱发或加重病情。
4．睡眠少数冠心病病人的心绞痛是在睡眠中发作的。究其原因，是夜间交感神经兴奋减弱，而迷走神经兴奋性增强，心率减慢，心肌供血量不足或静脉回心血量增加，导致心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛。病人常在睡梦中惊醒，感到心前区疼痛，被迫坐起或下床走动反而舒服，可使疼痛缓解。这类病人，将床头垫高25厘米可减少发作。
5．饮酒虽然有资料显示，少量饮酒尤其是葡萄酒，可以改善冠状动脉的血液供应状态，但这个量是比较难以把握的，因为每个人的酒量不同。不仅如此，饮用一定量的白酒之后，外周血管扩张，血压下降，心率加快，从而使心肌供血供氧不足，诱发或加重心绞痛。
6．便秘冠心病同时伴有习惯性便秘者，常因大便秘结而用力排便，造成腹压升高，心跳加速，心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛。对此，病人应注意补充水分，多吃富含纤维素和滑肠的食物，如香蕉、红薯等，必要时服用缓泻药，以保持大便通畅，减少心绞痛的发作。
7．寒冷寒冷季节也是冠心病人心绞痛发作频繁的时候。冬天室内外温差过大，从暖室走到户外，突然遇到冷空气，周围血管收缩，心率加快，使心肌耗氧增加而诱发心绞痛。因此，冠心病患者在冬天应注意保暖，尽量不要到寒风中行走。
8．前列腺疾病有一些老年冠心病患者，尤其是伴有前列腺肥大者，因排尿不通畅而用力排尿，使精神紧张，可反射性地引起冠状动脉痉挛，导致心肌供血不足，从而发生心绞痛。
9．性生活 性生活高潮时，心率可增加到每分钟120次以上，血压也会升高30～40毫米汞柱，呼吸也加快许多，由此可诱发心绞痛。因此，冠心病病人在性生活时，注意不要过分激动，心绞痛频繁发作时应停止房事。有过因性生活而诱发心绞痛者，可于性生活前半小时服用长效硝酸甘油制剂。在性生活过程中，如发生胸闷、气短则要马上停止性生活。
（编辑／潘毅）