祝海
低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态。血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症。因糖尿病治疗不当发生低血糖、是临床上最为常见的低血糖原因。科学研究表明，良好的血糖控制可显著减少糖尿病微血管并发症，而低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的主要制约因素之一。为此，中华医学会内分泌学分会发布了《中国糖尿病患者低血糖管理专家共识》，以帮助患者在长期血糖控制达标的基础上，将低血糖风险降到最小。
低血糖的症状和体征
根据欧美最新诊断标准，糖尿病患者血糖水平≤3.9毫摩尔／升即可诊断低血糖，国内专家也支持该标准。低血糖的症状和体征是由于神经元缺乏葡萄糖所致，可分为2类：自主神经系统症状和神经低血糖性症状（见下表）。前者由自主神经系统兴奋引起，伴有肾上腺髓质释放肾上腺素进人血循环，以及靶组织内交感神经末梢分泌去甲肾上腺素；后者是大脑缺乏葡萄糖所致。自主神经系统症状的出现往往早于神经低血糖性症状，持续性的严重低血糖会引起意识丧失，造成永久性的神经损伤，甚至死亡。因此，低血糖是2型糖尿病患者达到血糖控制的主要障碍，尤其是使用胰岛素治疗的患者。反复的低血糖将导致高血糖状态，从而增加糖尿病并发症风险，最终降低患者的生活质量，并导致医疗花费增加。
依据患者临床表现不同，低血糖可分为轻、中、重度。①轻度：出现自主神经症状．患者可自行处理；②中度：出现自主神经症状和神经低血糖性症状，患者可自行处理；③重度：血糖浓度< 2.8毫摩尔／升，可能出现意识丧失，需他人协助治疗。
发生低血糖的危险因素
糖尿病患者发生低血糖的危险因素主要有：①胰岛素或胰岛素促分泌剂（如磺脲类口服降糖药）过量、给药时间不当或剂型错误；②外源性葡萄糖摄入减少或延迟（如未正常进食、隔夜禁食等）；③内源性葡萄糖生成下降（如大量饮酒等）；④葡萄糖利用增加（如运动等）；⑤胰岛素敏感性增高（如减重后、运动量增加后、或血糖控制改善，以及夜间等）；⑥胰岛素清除能力降低（如肾功能不全等）；⑦降糖治疗过于激进（糖化血红蛋白过低、设定的血糖控制目标较低或血糖下降过快）；⑧垂体、肾上腺皮质功能减退等。
低血糖的处理
一旦发生低血糖，及时的救治非常重要，以使症状迅速缓解，避免处理不及时而出现不可逆的脑损伤。
1．接受降糖治疗的糖尿病患者，当血糖浓度骤降或低于3.9毫摩尔／升时，应采取措施，调整治疗方案，注意预防发生低血糖的可能。
2．对反复发生低血糖的患者，应考虑各种引发低血糖的危险因素。对于发生无感知低血糖的患者，应该放宽血糖控制目标，严格避免再次发生低血糖。
3．低血糖的治疗方法：如果患者神志清醒，可以吞咽，推荐在可能情况下进食碳水化合物，如不能安全进食，必须胃肠道外给糖纠正低血糖。在糖尿病患者中，大多数无症状性低血糖（由自测血糖或持续血糖监测发现）或轻、中度症状性低血糖可由患者自行治疗，口服15~ 20克葡萄糖，最理想的是给予葡萄糖片，其次如含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、其他点心或进餐，临床症状一般在5~ 20分钟内缓解。但在胰岛素诱发的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的时间根据胰岛素药效维持时间有所不同，在血糖水平升高后不久，如使用长效口服降糖药或中长效胰岛素者应进食较多点心或进餐，并连续监测血糖。
相当于15克葡萄糖的碳水化合物有：①2~5个葡萄糖片，视不同商品标识而定（最佳治疗）；②10块水果糖；③两大块方糖；④150~ 200毫升新鲜水果汁、可乐；⑤一杯脱脂牛奶；⑥一大勺的蜂蜜或玉米汁。
各种低血糖的处理策略
口服降糖药引起的低血糖：胰岛素促泌剂可导致患者发生低血糖。不同胰岛素促泌剂间的低血糖风险存在差异，传统磺脲类药物低血糖风险相对较高。其中，格列本脲相对于其他促泌剂低血糖风险更高，而格列美脲的低血糖风险相对较低。对于低血糖高危患者，推荐使用低血糖风险较低的降糖药物。一些新型降糖药，如二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂和胰高血糖素样肽-1( GLP-I)受体激动剂的低血糖发生风险有所降低。
胰岛素引起的低血糖：胰岛素可显著升高患者低血糖发生风险。研究显示，与人胰岛素相比．胰岛素类似物可降低2型糖尿病患者低血糖风险；长效胰岛素可减少2型糖尿病患者所有低血糖事件的发生，而速效胰岛素可降低2型糖尿病患者夜间低血糖的发生风险。
此外，与预混胰岛素相比，“基础-餐时”胰岛素强化治疗不升高低血糖风险。对需要接受胰岛素治疗的低血糖高风险患者，推荐将长效胰岛素作为基础胰岛素。
对于1型糖尿病患者，推荐采用“基础一餐时”胰岛素治疗方案，以长效胰岛素作为基础量，餐时推荐速效胰岛素，以尽可能减少低血糖事件的发生。
问题性低血糖：对于问题性低血糖（包括无感知性低血糖，需要他人救治的低血糖，患者失去自我控制、知觉或癫痫发作的低血糖），首先应尽量排除升高低血糖风险的并发症，放宽血糖控制目标，选用灵活而恰当的胰岛素或胰岛素促泌剂用药方案，力求从胰岛素生理分泌和调节的角度制定更加贴近生理模式的治疗方案，并正确调整药物剂量。调整治疗方案使患者血糖不低于4毫摩尔／升，并保持睡前血糖在7毫摩尔／升左右。
低血糖的预防
1．血糖控制应个体化。即糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAlc)的控制目标应个体化。鉴于良好的血糖控制对微血管有长期益处，推荐在安全的前提下采用最低的平均血糖水平(HbAlc)作为血糖控制目标，但需根据每个患者的情况制定个体化的治疗方案以达到疗效的最大化和低血糖风险的最小化。《中国成人2型糖尿病HbAlc控制目标的专家共识》强调，对于降糖目标的设定，要求做到个体化。对于糖尿病病程> 15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，最重要的是避免低血糖的发生，HbAlc控制在7%~9%是可以接受的。
2．患者的管理和教育。糖尿病患者要按时进食、生活规律化，若特殊原因不能按时进餐时，应预先吃些饼干、水果等；要定时定量使用胰岛素或口服降糖药；保持恒定的运动量，不宜空腹运动，过量运动前适当进食，或在医生的指导下减少胰岛素用量；有未觉察低血糖的病人，尤其在进行运动、开车或其他有一定活动量前应自备血糖仪，经常测试血糖；应用胰岛素治疗的糖尿病病人应携带少量含糖食物及糖尿病急救卡，以备急需。所带食物包括糖果和饼干；急救卡内容包括姓名、性别、年龄、所患疾病、所服药物、家庭电话、住址、急救电话及若昏迷时应如何救治；同时，要让亲友、同事、同学等与病人经常在一起的人了解其所患的疾病、用的降糖药物等，如果发生低血糖并昏迷时知道如何处理。
对于年轻的以及健康状况良好的用胰岛素治疗的病人来说，若血糖控制满意，偶尔发生低血糖，是不足为奇的，这点应向病人解释清楚。在每次低血糖发生时，都应寻找原因，检查一下治疗方案是否恰当，以便找出和修正不当之处，预防低血糖的再发生，以及重症低血糖的发生。
3．自我血糖监测。自我监测血糖是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行自我血糖监测。即使患者并不表现出对于低血糖的顾虑，严格的自我血糖监测记录，可帮助发现是否存在低血糖的发生。《中国血糖监测临床应用指南(2011年版)》推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少3次的血糖监测，可根据不同的治疗制定个体化监测方案。如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。
对于在自我血糖监测指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；血糖波动大；出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；自我血糖监测结果良好，但HbAlc始终不达标者，建议进行动态血糖监测。
（编辑／东胜）