摘 要：目的 研究急性胰腺炎肠内营养干预时输注速度对喂养耐受性的影响。方法 选取2017年10月～2020年10月在解放军联勤保障部队第904医院接受治疗的105例急性胰腺炎患者,按照随机数表法将其分为A、B、C 3组,每组35例,A组采取低递增输注速度肠内营养干预,B组采取中递增输注速度肠内营养干预,C组采取高递增输注速度肠内营养干预;比较3组干预前后不同时间腹内压水平;比较3组患者治疗前后血常规[血清淀粉酶(AMS)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)]、炎性因子[C反应球蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)],另比较3组喂养不耐受发生情况。结果 A组腹内压组内比较干预前>干预6 h>干预12 h>干预24 h,C组腹内压组内比较干预前<干预6 h <干预12 h <干预24 h,差异有统计学意义(P <0.05);3组干预6、12和24 h腹内压组间比较A组<B组<C组,差异有统计学意义(P <0.05)。3组干预后AMS水平组内比较显著低于干预前,ALB、PA水平组内比较显著高于干预前,差异有统计学意义(P <0.05)。3组干预后CRP、TNF-α、IL-6水平组内比较显著低于干预前,差异有统计学意义(P <0.04)。A组喂养不耐受发生率为14.29%显著低于B组37.14%、C组42.86%,差异有统计学意义(P <0.04)。结论 急性胰腺炎肠内营养干预时低递增输注速度可明显降低患者腹内压,增强其喂养耐受性,值得临床推广。
关键词：急性胰腺炎 肠内营养干预 输注速度 喂养耐受性
急性胰腺炎作为常见的急性消化系统疾病，会引起胰腺出现大面积的坏死、脓肿及囊肿等，有着发病突然、病情进展迅速等特点，且患者通常会发生重要器官功能障碍，引起其预后不良[1]。当前临床认为急性胰腺炎的发病机制是大量胰酶异常激活消化胰腺组织，进而发生一系列炎症反应综合征，导致胰腺及周围组织受损，既往研究多采用肠外营养干预来减少胰腺外分泌以改善患者症状[2]。但近年资料显示，长期肠外营养可引起肠道菌群分布异常，破坏肠道微生态平衡进而损坏肠道黏膜屏障功能，增加血源性感染、肠源性感染风险[3]。与肠外营养干预相比，肠内营养干预更符合患者生理需求，且操作更为简单，而尽早进行肠内营养干预有利于患者预后的改善[4]。然而肠内营养干预的同时可能引起患者腹内压升高，从而出现喂养不耐受现象，应通过控制输注递增速度以降低患者腹内压[5]。本研究选取105例急性胰腺炎患者作为临床对象，探讨急性胰腺炎肠内营养干预时输注速度对喂养耐受性的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2017年10月～2020年10月在解放军联勤保障部队第904医院接受治疗的105例急性胰腺炎患者，按照随机数表法分为A、B、C 3组，每组35例；比较3组一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究经本院伦理委员会审核并批准实行。纳入标准：（1）参照《急性胰腺炎诊治指南》有关标准，所有患者均被确诊为急性胰腺炎，且符合肠内营养干预指征[6];(2)40～70岁；（3）急性生理学与慢性健康状态评分（APACHEⅡ）≥8分，且改良Marsha II评分≥2分[7-8];(4）患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：（1）既往膀胱手术史或腹内压测量禁忌证患者；（2）入院48 h出院或死亡患者；（3）因意识障碍或精神疾病无法配合本次研究；（4）肠内营养干预禁忌证；（5）严重免疫功能障碍或应用免疫抑制剂进行治疗。
1.2 方法
(1）肠内营养干预方案：所有患者均使用同样的肠内营养干预方案，即给予短肽肠内营养制剂百普素（生产厂家；Milupa Gmb H，批准文号；H20170170，规格；125 g/袋，用法：首先将125 g百普素完全溶解在50 ml冷水中，再往洁净容器内加冷水至500 ml搅拌混匀进行输注）。患者经初步抢救获得稳定血流动力学后24～48 h内开始实施肠内营养干预，均通过放置鼻空肠营养管进行管饲喂养，经鼻空肠营养管每天输注百普素总量保持在1 000～2 000 ml，温度调整在37～38℃，输液器具每24 h进行1次更换，每4 h抽取1次胃内残余量，胃内不设胃管，每次开放时间1～2 h。（2）输注递增速度：3组患者肠内营养初始输注速度设定均为30 ml/h,A组每4 h增加1次速度，每次增加10 ml/h，至24 h时增加至90 ml/h持续输注；B组每4 h增加1次速度，每次增加15 ml/h，至16 h时增加至90 ml/h持续输注；C组每4 h增加1次速度，每次增加20 ml/h，至12 h时增加至90 ml/h持续输注；营养输注期间密切关注患者情况，对其耐受情况进行相应对症处理。（3）质量控制措施：测腹内压，观察肠耐受情况的人员均由护士长查阅相关焦点网站后对护理人员进行统一培训，每晚学习2 h，对于学习后的护士进行出题考核，包括理论和实践两部分，通过考核的护理人员则可参与本次研究的指标观察。
表1 3组急性胰腺炎患者一般资料比较
1.3 观察指标
(1）比较3组患者干预前、干预6、12和24 h时腹内压情况，并在干预前后不同时间运用膀胱压力法对其腹内压进行测定，经尿道向膀胱插入导尿管，排空膀胱后按照1 ml/kg注入生理盐水，最大注入量为25 ml，患者采取仰卧位后将传感器在腋中线水平位置调零，对患者呼气末时腹内压进行测量。（2）比较3组患者干预前后血常规情况，分别于干预前及干预3 d后抽取空腹静脉血，采用血清酶法对血清淀粉酶（AMS）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）水平进行检测，仪器为Sysmex XE-2100型全自动血液分析仪。（3）比较3组干预前后炎性因子表达情况，分别于干预前及干预3 d后抽取患者空腹静脉血，离心后采取双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清C反应球蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6(IL-6）水平，仪器为日本奥林巴斯AU5800全自动生化分析仪，均为配套试剂盒，严格按照试剂盒说明书进行操作。（4）比较3组不良耐受发生情况，包括腹胀（未闻及肠鸣音或偶闻及肠鸣音）、反流（3 d内在口腔内看得到营养液或胃管打开后有引流液溢出）、胃潴留（3 d内抽取的胃内残留物≥3 000 ml）、胃肠道出血（患者呕吐物、反流物或大便隐血试验阳性）、腹泻（hart腹泻计分法得分≥12分）发生率[9]。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，3组比较采用齐性方差检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者干预前后不同时间腹内压情况比较
A组腹内压组内比较干预前>干预6 h>干预12 h>干预24 h,C组腹内压组内比较干预前<干预6 h<干预12 h<干预24 h，差异有统计学意义（P<0.05);3组干预6 h、干预12 h、干预24 h腹内压组间比较A组<B组<C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 3组急性胰腺炎患者干预前后不同时间腹内压情况比较
表3 3组急性胰腺炎患者干预前后血常规变化情况比较
表4 3组急性胰腺炎患者干预前后炎性因子表达情况比较
2.2 3组干预前后血常规变化情况比较
3组干预后AMS水平组内比较显著低于干预前，ALB、PA水平组内比较显著高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 3组干预前后炎性因子表达情况比较
3组干预后CRP、TNF-α、IL-6水平组内比较显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.04）。见表4。
2.4 3组喂养不耐受发生情况比较
A组喂养不耐受发生率为14.29%显著低于B组37.14%、C组42.86%，差异有统计学意义（P<0.04）。见表5。
表5 3组喂养不耐受发生情况比较[例（%）]
3 讨论
肠内营养干预是指将营养物质通过直接经口摄入、管饲或造瘘等途径，经肠道吸收消化后提供给机体代谢所需营养元素和热量的一种营养方式，目前临床普遍采取鼻空肠管进行干预。为让患者尽快改善机体营养状况，一般会根据患者具体情况进行输注递增速度调整，但目前临床尚缺少对输注递增速度的统一意见，在实际操作时往往根据医护人员的临床经验采取输注速度的调整，存在一定的随意性，进而引起患者不同预后[10]。
本研究结果显示，A组腹内压组内比较干预前>干预6 h>干预12 h>干预24 h,C组腹内压组内比较干预前<干预6 h<干预12 h<干预24 h,3组干预6 h、干预12 h、干预24 h腹内压组间比较A组<B组<C组，提示每4 h增加10 ml/h速率能明显降低患者腹内压。膀胱压力法通过对内脏压力进行测量而对患者腹内压进行间接反映。腹内压增高会引起其内脏出血，引发再灌注风险，使得炎性因子大量释放，引起组织病理改变，危害患者预后。而低递增速率的肠内营养输注调整，使得患者因输注物增加引起胃肠道消化带来的张力程度减轻，从而在一定程度上降低患者腹内压，减少腹腔内脏器血流再灌注发生率[11]。
3组患者干预后AMS水平组内比较显著低于干预前，ALB、PA水平组内比较显著高于干预前，提示患者肠内营养干预输注递增速度改变不会增加对患者营养吸收的影响。经鼻空肠肠内营养干预可直接在十二指肠远端的空、回肠吸收利用，胰腺外分泌几乎停止，使得胰腺处于静止休息状态，在为肠道提供身体所必须的能量及营养的同时促进肠道功能恢复。
3组干预后CRP、TNF-α、IL-6水平组内比较显著低于干预前，提示肠内营养干预输注递增速度的不同不会增加对患者体内炎性因子表达的影响。一般来说，急性胰腺炎引起的多器官功能障碍也会使得肠道黏膜屏障受损，而肠道黏膜屏障对于维持人体正常生理及免疫功能有重要作用，不合理的肠内营养输注方式可能引起毒素累积、菌群失调等，从而使得机体分泌大量炎性细胞因子[12]。而适当递增速度的肠内营养干预能尽量防止肠黏膜缺血，调节肠道免疫功能，防止继发性感染风险，减少毒素入血量，通过调整CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子水平，促进患者恢复。
本研究结果显示，每4 h增加10 ml/h速率能明显增加患者喂养耐受性。低水平递增速度的肠内营养干预能有效降低患者腹内压，改善其腹腔脏器内血流量，从而减少胃肠道不良反应，降低腹胀、腹泻、消化道出血等发生率。
综上，以30 ml/h为初始输注速度、每4 h增加10 ml/h速率的肠内营养干预可明显减轻急性胰腺炎患者腹内压，减少其喂养不耐受发生率，且不影响其营养吸收及炎症因子的改善，具有较高临床价值。
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