手术中的患者，由于麻醉、全身被敷料覆盖等原因,难以观察过敏反应出现，现将围术期2例输注血浆引起的严重过敏病例进行分析，报告如下。
1 病历资料
病例1：患者，女，年龄56岁，病人心功能Ⅱ级，ASA分3级，诊断为风湿性心脏病，在体外循环下二尖瓣置换术。整个手术过程比较顺利，二尖瓣置换之后病人心跳恢复，有创动脉血压在12/7.3kPa左右，用450mg鱼精蛋白综合肝素停机，在多巴胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.3ug/kg/min泵入，有创动脉血压14/8.7kPa,心率90次/分，血氧饱和度99%。停体外循环机后剩余的体外循环机里血液通过周围静脉缓慢输入。申请600mL血浆，三方核查后输入血浆，发现病人血压从13.3/8.7kPa降到8/5.3kPa，心率125次/min左右，心电图房颤心律。考虑病人心功能及尿量多巴胺泵入输入加大，给予去甲肾上腺素10ug间断静推，未见好转。病人气道压略有上升，肺动脉压监测并未发现升高。再次给予葡萄糖钙1g，地塞米松10mg，考虑与心功能有关系肾上腺素0.1ug/kg/min泵入，肾上腺素泵入，过10min左右血压有所好转，逐步恢复到正常。手术结束掀开手术消毒巾发现病人全身起荨麻疹，考虑到血浆相关过敏反应。术后回顾，病人曾有输入血浆病史。病例2：患者，男，24岁，7天前诊断为全身多发骨折收入院，外伤出血多输过冰冻血浆640mL,红细胞6u,血小板2u。ASA分级2级，诊断为外伤后全身多发骨折，在全身麻醉下股骨干，肱骨，下颌骨骨折切开复位内固定术。手术经3个小时，术中出血多申请4u红细胞，400mL血浆，三方核查后先输注输入血浆300mL，病人突然出现血压降低，血压从18/8.7kPa降到6.7/kPa，心率80次/分上升到105次/min。暂停手术，间断给予去甲肾上腺素25ug，气道压17逐步上升到24cmH2O，考虑血浆相关引起的过敏，推注苯海拉敏10mg,地塞米松10mg,葡萄糖酸钙1g。未见好转，肾上腺素50ug间断推注加0.1ug/kg/min持续泵入。过了20min病人状态明显改善，血压逐步恢复到15.3/8.7kPa，心率降到80次/min，手术继续，剩余的红细胞4u输完未再出现其他异常情况。手术经历7h，术后病人未出现过敏现象，恢复良好。
2 讨论
这2例患者均有术前曾用过冻干血浆史，输血过程中虽然核对血型输血，患者输注血浆5min后出现了上述症状，从症状和出现时间及处理经过上看，是由抗原(异体血浆蛋白质)与抗体相互作用引起的严重过敏反应。过敏反应及类过敏反应是常见的输血不良反应。过敏及类过敏反应的即刻反应一般在输血后的1～15min内出现，延迟反应可在输血20min后出现。如未能及时识别、正确处理，严重时很可能导致致命性后果。根据临床症状可分为4级:Ⅰ级仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹等皮肤症状;Ⅱ级出现明显的但尚无生命危险的症状，除皮肤症状外，合并低血压、心动过速，呼吸困难和胃肠道症状;Ⅲ级出现威胁生命的症状，除皮肤症状外，合并心动过速或心动过缓和心律素乱，支气管痉挛及胃肠功能紊乱等严重并发症；Ⅳ级心脏停搏。Ⅰ级反应症状较轻微，经处理后可继续输血。如患者出现Ⅱ级反应，如严重皮疹、明显的局部水肿、呼吸道及胃肠道症状，则应停止输血。对于Ⅲ～Ⅳ级严重过敏反应，应立即停止输血，维持静脉通路并补充循环容量，吸氧，给予肾上腺素、氨茶碱及抗组胺药，喉头水肿严重者应及时气管插管甚至气管切开。对于过敏性休克者应积极维持血压、尿量，抗休克治疗[1]。有人报道发生血浆过敏的患者缺乏IgA(血清I-gA≤50mg/L),IgA缺乏的患者可能产生特异性的抗IgA抗体，当输注含有IgA的成分血时可能发生抗I-gA介导的输血反应(gA过敏反应)。IgA缺乏患者在人群中的比例约为1/1200～1/500[2]。这说明在他体内存在特异性(抗异体血浆蛋白质)的抗体。当再次输入血浆时，引起了过敏反应。通过此例反应，提示我们在应用血液制品时，应详细询问患者用药史及过敏史，需记录用药次数及时间，必要时先给抗过敏药物，严密观察用药后反应。
综上，手术中的患者，由于麻醉、全身被敷料覆盖难以观察等原因，其皮肤反应常不能被及时发现，如已经输入血浆对于不明原因且难以被纠正的低血压、气道阻力增加、心律失常等应考虑过敏及类过敏反应的可能。
参考文献
[1]严敏，田兆嵩.于水等.围手术期合理输血[M].北京：人民卫生出版社，2014:3-4.
[2]杨琴，李国等.产妇输注血浆发生过敏反应的原因分析.检验医学与临床[J].检验医学与临床，2005,2(2):5-6