摘 要：目的 探讨小儿捏脊疗法在社区儿童预防保健中的临床疗效。方法 本研究选取2018年1月—2020年1月在香山社区卫生服务中心建档的200例儿童作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与治疗组，每组均100例。其中，对照组按照常规儿童保健服务，治疗组在此基础上加用捏脊进行干预，比较两组儿童的身高体重、血红蛋白水平(Hb)、中医证候积分、体弱发病情况、家长知信行评价。结果 干预前，2组儿童的身高、体重、血红蛋白水平(Hb)、中医证候积分、体弱发病情况均无差异(P>0.05);干预6个月后，治疗组儿童的营养不良、贫血等体弱发病率均明显低于对照组儿童(P<0.05);两组儿童的体重、身高均明显增加(P<0.05),而治疗组儿童的身高体重、Hb水平均高于对照组(P<0.05),治疗组儿童中医证候积分明显低于对照组(P<0.05);治疗组儿童家长小儿捏脊相关知识总知晓率为74%,对照组35%,差异具有统计学意义(P<0.05),79%的治疗组家长坚持捏脊高于对照组45%,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 在儿童保健中应用捏脊技术可促进其生长发育，确保其健康成长，有效减少体弱儿的发生率，提升家长小儿捏脊的知信行。
关键词:社区捏脊; 0~3岁儿童;保健;临床应用;
针对0～3岁儿童的健康管理一直以来都是社区儿童公共卫生的关键工作，如何促进儿童健康成长，预防体弱儿的发生，不断丰富和完善儿童保健的理论和实践体系，增加儿童保健干预措施，探索、迭代新的发展方式推动儿童保健的进程，一直是社区医疗机构儿童保健部门不断深入研究的。
小儿捏脊现已纳入国家基本公共卫生的工作当中，早在《素问·四气调神大论》云：“圣人不治已病治未病。”[1]明代儿科大家万全尤在《万密斋医学全书》中提出“育婴四法”,首次开创了中医小儿保健基本思想理念[2]。《小儿诸疾》《推拿先术》《厘正按摩要术》指出捏脊可用于治疗小儿风寒感冒及夜啼[3]。近代冯全福在北京中医医院成立捏积室，其冯氏小儿捏积更是将小儿捏脊从一家之长推到一国之术，更加凸显出小儿捏脊在预防、治疗小儿常见疾病的巨大优势。
由此可见，小儿捏脊疗法不仅在治疗疾病有显著效果，在预防保健上面也是备受青睐的，通过对小儿脊背督脉及膀胱经的按摩，可起到调和阴阳， 疏通经络， 行气活血， 恢复脏腑功能以防治疾病的作用[4]。通过此种中医适宜技术指导家长对儿童保健，不仅社区的基本公共卫生儿童保健项目真正的落实，同时预防疾病，节约了医疗资源，真正的使三级诊疗得以推广，这也是中医“治未病”思想在儿童中医药预防保健中的体现。
因此，我院于2018年在儿童保健门诊中引入小儿捏脊技术，探索小儿捏脊疗法对此年龄段儿童生长发育的影响和家长知信行的影响度，以进一步明确小儿捏脊在社区卫生的预防保健作用和普及推广难易度。现将本中心研究结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象为2018年1月—2020年1月在香山社区卫生服务中心儿童保健门诊建档的健康0～3岁儿童，共200例，采用随机数字表法将其分为对照组与治疗组，每组各100例。治疗组共有男儿童48例、女儿童52例，年龄为8～11月，6月～1周岁 61例，1周岁以上54例，平均(12.3±6.1)月；观察组共有男儿童 51例、女儿童 49例，年龄为7～11月，6月～1周 54例，1周岁以上 46例，平均(10.9±4.8)月。2组共小儿男99 例，女101例；年龄在5月～31月之间，最小5月，最大31岁。两组幼儿的年龄、性别比较，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组儿童的一般资料比较(x¯±s)
1.2 纳入标准
社区儿童保健门诊0～3岁儿童，体检身体健康者，家长签署知情同意书。
1.3 排除标准
体检异常的患儿，包括重度贫血、重度发育不良、高热惊厥、传染性疾病、痴呆、心脏病患儿等[5]。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组
常规保健方案：按照国家基本公共卫生服务儿童管理服务规范要求执行。时间分别在3、6、8、12、18、24、30和36月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养(合理膳食)、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18和30月龄时分别进行1次血常规(或血红蛋白)检测。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种[6]。
1.4.2 治疗组
在常规保健方案基础上加用小儿捏脊技术。捏脊的操作方法：操作者用双手食指半屈，拇指伸直并对准食指，食指与拇指提捏起督脉皮肤，拇指向前推，食指向后捻，顺着提起前面皮肤，放下后面皮肤，从长强穴开始，自下而上，按照捏、推、捻、放、提的前后顺序，捏拿至大椎穴。如此循环，根据病情及体质可捏拿4～6遍[7,8,9]。每周捏脊2次，观察周期6个月。
1.5 观察指标
比较两组儿童身高、体重、头围、Hb、中医证候积分，其中中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[10]并结合实际情况，拟定出小儿生长发育过程中的症状体征分级量化标准；比较两组儿童体弱率发生情况(是否营养不良、是否发生贫血),其中，营养不良评估需根据身高和体重采用Z评分法对Z值进行计算，Z值=(测量值-参考标准中位数)/ 参考标准的标准差，Z值<-2为营养不良，贫血即儿童血液中的血红蛋白浓度不足110 g·L-1,干预期为6个月，分别在入组前和6个月后进行评估[11]。
1.6 统计学方法
数据处理采用SPSS 22.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，表现形式为平均值±标准差，P<0.05,表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组体格发育情况比较
干预前，两组儿童总体的身高、体重、头围、血红蛋白、贫血无差异(P>0.05);经过6个月的小儿捏脊，与对照组相比，治疗组的身高、体重、头围、血红蛋白均显著增高(P<0.05),贫血显著降低(P<0.05)。同时，对照组干预后与干预前无显著差异，治疗组在小儿捏脊前后，身高、体重、头围、血红蛋白显著升高(P<0.05),贫血显著降低(P<0.05)。干预前，两组儿童中医证候积分比较无明显差异(P>0.05),经过6个月的小儿捏脊干预后，治疗组的中医证候积分明显降低(P<0.05);同时，对照组在干预前后无无明显差异(P>0.05),治疗组在干预后，中医证候积分明显降低(P<0.05)。见表2。
2.2 两组儿童的体弱发病情况比较
治疗组婴幼儿的营养不良、贫血等体弱发病率均明显低于对照组婴幼儿(P<0.05)。见表3。
2.3 家长知信行
儿童家长小儿捏脊相关知识总知晓率为74%,81%的家长愿意接受捏脊治疗和保健。82%的家长希望社区开展此类项目，其中知道社区开展、知道小儿捏脊、知道捏脊操作，坚持捏脊治疗组较对照组差异具统计学意义(P<0.01)。见表4。
表2 两组儿童的体格发育情况比较(x¯±s)
3 讨论
捏脊，又称捏积，始见于东晋葛洪著《肘后备急方·治卒腹痛方》,用于急性腹痛[13],现代临床中捏脊疗法常用于治疗小儿消化和呼吸系统疾病[14],其应用于预防保健逐渐的被大家熟知和深入研究。捏脊以经络腧穴为基础，施术部位主要在背部。背部的十二皮部对应人体十二经脉，是十二经脉功能活动于体表的反应部位[16]。《素问·皮部论》曰：“脉者，皮之部也”[15]。若外邪侵袭，背部皮肤首当其冲，营卫功能失调，病邪按照皮、络、经、脏腑的顺序进行入里传变，同理脏腑、经、络的疾病反应于十二皮部。通过捏脊手法反复作用于背部上的皮肤，可以振奋阳气，调和气血、疏通经络、健脾养胃、消食除积，从而达到预防疾病的目的[12,17]。
捏脊与针灸一样，都具有整体调节、双向调节调节的特点。现代医学认为[18]捏脊手法直接刺激体表产生物理刺激，刺激通过神经传导会引起机体内分泌相应物质发生改变，进而达到治病防病的疗效。从现代解剖学分析，脊柱两侧是各组织脏器神经根所出的部位和通道，也是交感神经干发出分支的位置，局部刺激影响了脊柱两旁的神经。现代医学认为[19]神经-内分泌-免疫是一个相互调节的网络，刺激脊柱两旁肌肉，刺激会通过神经传导传入到相关细胞和组织，组织或细胞会释放相关激素或分子调节机体的稳态，从而改善胃肠血液循环、调节肠道菌群、提高微量元素、降低血清胃泌素、增强小肠吸收功能、促进食欲。捏脊能预防疾病、增强免疫力的原理在于：捏脊能增强免疫及调节肠道微生物分布，增强肠道抵抗力，提高患者免疫力，使局部炎症减轻、化学介质及神经递质的释放恢复正常[20]。
生长发育状况是衡量儿童健康和营养状况的有效手段，身高和体重为临床医 生判断儿童的营养水平、运动情况和预防保健提供了依据，进而开展有效的生长发育干预措施，帮助儿童健康成长，经过6月的捏脊疗法后，应用《世界卫生组织2006年推荐的儿童生长发育标准差数值表》评估其疗效，可见治疗组的生长发育情况、Hb情况优于对照(P<0.05),目前经过研究发现，肥胖儿越来越多，但大多数孩子是因为不当喂养造成小儿脾胃虚弱，及早的给予小儿捏脊治疗有助于小儿脾胃功能的建立和修复；体弱儿的发病率明显低于对照组，贫血发生率(1%)低于对照组的(3%);在中医证候积分方面，治疗组的情况也明显优于对照组，小儿发病频次及发病程度明显低于对照组，这和小儿捏脊推动一身阳气，调和气血、疏通经络、健脾养胃、消食除积，预防疾病密切相关。不仅如此，儿童家长关于捏脊相关情况的知晓率和使用率均得到提高，可本研究还促进了捏脊疗法在家长中的影响力，通过小儿捏脊的推广，达到家长知、信、行的统一，从而满足家长中医保健小儿的目的和需求，通过应用这种简、便、验、廉的中医适宜技术，预防小儿疾病的发生，不仅可以把三级医院和社区医院的医疗资源重新整合，同时也可以节约了的医疗资源，也是把小儿捏脊技术向社区推广应用提供一种方式。
但在本研究中发现存在以下几个方面的不足：①在家长知信行方面，知识现状方面，通过调查发现，本社区儿童家长对捏脊相关知识认识不足，总知晓率仅为39%,其中捏脊治疗知识的知晓率低于基础知识知晓率，提示提高其认知水平的必要性和重要性。可能香山地区儿童保健资源配置少，资金贫乏，居民缺少捏脊相关知识来源；②小儿推拿保健医师缺乏，捏脊知识宣教缺乏、形式不系统等因素有关。捏脊相关专业知识适用于医务人员，但对捏脊文化的传播做得不够，对普通居民没有起到真正的宣传作用。但通过对态度现状的调查发现，相信捏脊具有科学性、愿意接受捏脊治疗比例提升，证明多数家长对捏脊持信任程度，捏脊疗法传播在社区家庭中具有可行性。这可能和现在生活水平的提升，家长的保健意识也在不断的提升，西医治疗抗生素的滥用，中成药口服体验不佳，导致患儿依从性差，家长也愿意尝试接受简、便、廉、验的治疗保健方法；③随着现在生活节奏加快，多数家长工作上繁忙无暇顾及，一般孩子由长辈带，长辈对于小儿捏脊的认知和手法操作还存在一些偏差，导致本研究还是存在阴性结果的产生。这也说明现在社会环境下，应该推荐使用适宜老年人更能接受和学习的方式宣传和发展小儿捏脊技术进入家庭；对于行为现状的调查发现，仅仅只有79%的家长坚持小儿捏脊，有82%的家长希望社区开展小儿捏脊，但在现实中，即使有信念作为动力，也没法达到较高的行为水平。家长接受小儿捏脊的方式大多是从书籍或网上的视频教材，但是不同家长对小儿捏脊有不同的理解，且儿童家长对操作时的手法和力度是否标准也有置疑。大多数家长因为其他问题没能坚持到捏脊的结束这也是本研究应该继续研究的问题。
通过本研究发现，目前捏脊疗法缺乏统一的标准，对于手法、时间等因素还没有进行标准化；其次，提高家长知信行方面，让小儿捏脊进入到家庭，成为一种保健方式，也是社区未来研究的方向；最后，目前对于应用小儿捏脊适宜技术在我辖区只是小范围推广，也应追踪随访3年后这些捏脊儿童和家长的情况。我们期望中医适宜技术能服务更多的儿童，让更多的中医适宜技术在社区的土壤上生根发芽，充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，为建设健康中国贡献力量。
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