摘 要：JBI循证卫生保健中心（JBI）在成立25周年之际发表了系列文章，详细介绍和总结了中心的发展历程。本文旨在对该系列文章进行解读，以期帮助读者了解JBI既往和最新的理念和成果；同时也希望其25年间形成的全球影响力能为国内学术组织和机构的管理和发展提供经验参考。
关键词: JBI; 循证卫生保健模式;循证护理;循证实践;护理研究;
Keyword：Joanna Briggs Institute(JBI); model of evidence based healthcare; evidence based nursing; evidence based practice; nursing research;
循证卫生保健最早由Cochrane于1972年提出，并将其定义为在卫生保健领域，卫生决策及实践活动都应基于被严格的科学方法所证实的原则，以科学证据为基础制定卫生保健决策，即基于证据的卫生保健服务或管理[1]。循证卫生保健的内涵丰富，涵盖了医学、护理、临床流行病学、医学社会学、公共卫生等健康相关领域[2]。循证护理是指审慎地、明确地、明智地应用理论推导出来的、以研究为基础的信息，结合个体和群体的需求和偏好，做出临床护理决策的过程[3]。循证实践是实现知识转化的重要途径, 已成为当今国内外护理学科发展的关注热点[4]。尤其在当今强调转化医学的时代，循证护理实践从传统的经验式实践转变为科学化决策和专业化实践，这对护理学科发展而言是革命性的转型[5]。国家卫健委发布的《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》也指出，持续改进护理质量，着力构建基于循证基础和临床需求的护理规范和技术标准体系，切实提高地区间、机构间护理同质化水平，是加强护理学科建设的重要任务之一[6]。循证护理对改善患者健康结局、推动护理学科发展具有重要意义，而JBI循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的成立与发展对全球循证护理的发展壮大做出了突出贡献[7]。JBI在成立25周年之际发表了系列文章[2,8,9,10]，文章详细介绍和总结了中心的发展历程。本文旨在对该系列文章进行解读，以期帮助读者了解JBI既往和最新的理念和成果；同时也希望其25年间形成的全球影响力能为国内学术组织和机构的管理和发展提供经验参考。
1 JBI简介
JBI是一个国际性研究组织和循证护理协作网，由澳大利亚阿德莱德大学健康科学学院Alan Pearson教授于1996年创立。JBI不仅关注护理领域，还关注康复、精神卫生等其他卫生保健领域。该中心的使命是生成和传播证据，并促进最佳证据在卫生决策与实践中的应用，从而促进全球健康。25年来，JBI强调证据是不断发展的，并在不断开发最佳证据综合、传播和应用的方法及途径。该中心通过建立大型、多样的国际性协作网络，促进方法与途径在各地循证实践中的应用。
2 JBI循证卫生保健模式
为了开展和推广循证卫生保健，JBI于2005年推出了JBI循证卫生保健模式（以下简称JBI模式），并于2016年对其进行更新和完善[11,12]。该模式致力于将证据应用到复杂的卫生保健环境中，阐明证据生成、证据综合、证据传播和证据应用的概念及实现，达到促进全球健康的目的。周英凤等[13]已对该模式进行解读，但未提及新增的文化、能力、沟通和合作原则，即“4C”（culture, capacity, communication and collaboration）原则[2]。由于卫生保健环境具有复杂性，单一的循证实践方法并非每次都能有效地将证据应用到决策和实践中。因此，为了更好地将证据应用到实践中，Jordan等[12]提出在开展循证实践时还应遵循“4C”原则，即考虑社会、文化、历史和个体对临床决策的影响，具备将证据应用到决策和实践的能力，保持沟通与合作。
Stewart等[14]将证据生态系统描述为反映证据生成、传播和应用过程中不同参与者（及其能力和资源）之间联系和互动的系统。证据生态系统受内外部因素影响和控制，各部分之间也相互影响，如数据化和可信的证据生态系统[15]。JBI模式也嵌入了证据生态系统，即过程中包含双向箭头，以展现各组成部分形式和功能的流动性。如要解决证据相关的问题，应用证据生态系统和加强其关键利益相关者之间的合作至关重要。以下将基于JBI模式介绍JBI的具体工作和成果。
2.1 宗旨
JBI旨在通过循证实践缩小研究与实践之间的差距，实现促进全球健康的目标。该模式中促进全球健康的实践步骤包括维持影响、加强合作和知识需求，即加强与健康服务机构和学术机构的地方合作及政府和卫生组织的国际合作，响应所有利益相关者和群体的知识需求，提高循证实践效果与影响的可持续性。
2.2 证据生成
解决问题是证据生成的核心。在解决问题的过程中，卫生专业人员（以及患者）关心的不仅是干预措施是否有效，还包括是否可行、实用、可持续、价格合理等。在JBI模式中，证据来自研究（包括原始研究和二次研究）、专业共识和经验。系统评价与原始研究同等重要，因为系统评价可以识别干预研究与实践之间的差距。但并非每次实践前都会先进行研究，因此临床决策还需要其他证据辅助，如患者自身的经验。
2.3 证据综合
证据综合对于循证卫生保健至关重要，是JBI模式的核心。系统评价是收集和总结临床最佳证据的金标准，可为临床提供可靠的证据。系列文章总结了12种不同类型系统评价的方法学、评估和数据提取工具及软件、教育培训等[8]。但系统评价关注的问题较局限，且需要采用结构化的方法进行研究，因此证据综合还包括证据总结和指南。以下总结了JBI证据综合的方法学创新和贡献。
2.3.1 证据综合方法学手册
证据综合方法学手册详细总结了12种系统评价的方法学及步骤，为循证护理领域开展证据综合提供了重要的参考和依据[16]。其包括质性研究的系统评价、有效性系统评价、对文本和观点的系统评价、患病率和发病率的系统评价、经济学证据的系统评价、病因和风险的系统评价、混合方法研究的系统评价、诊断测试准确性的系统评价、系统评价再评价、范围综述和心理学测量属性的系统评价。此外，为了提高证据综合方法的透明度和可重复性，JBI科学委员会工作组开发了ConQual证据分级方法[17]，用对定性研究系统评价的整合结果进行证据质量评级。
2.3.2 文献质量评估工具
对纳入的研究进行文献质量评价是开展系统评价的必要步骤，而JBI研发的相关工具有助于评估原始研究的结果和可信度[18]。文献质量评价工具包括对横断面研究、病例对照研究、个案病例、病例系列、队列研究、诊断性试验、经济学评价研究、发生率研究、质性研究、非随机对照试验、随机对照试验、系统评价、文本和专家意见等研究类型的评价工具。评估工具有9~13个标志性问题，包括偏倚、可靠性和可信度等。工具中还包含临床情景标志性问题的解释和应用指南。该工具条目简洁，符合各研究类型的研究特点。
2.3.3 系统评价软件
软件的可视化有利于评估工具的推广和使用。JBI SUMARI[19]是一个在线软件，便于研究人员和卫生专业人员开展系统评价，提高研究效率。该软件可以根据系统评价类型生成相关的文本，文本详细说明了研究方法和步骤。此外，该软件还能辅助开展Meta分析和Meta整合。
2.3.4 教育培训
JBI为卫生专业人员、研究人员等提供证据综合培训，如系统评价培训主要介绍发现问题和收集证据的方法，进行和报告定量与定性研究系统评价的步骤。此外，该中心还授予硕士和博士学位并开展相关层次的培训。硕士学位主要培养学生掌握循证医疗保健相关研究方法和技术，评估和应用证据的能力；博士学位主要培养学生证据审查、综合和应用，判断证据安全性和质量的能力。国内的循证护理研究中心也基于JBI提供的资源进行本土化培训，如复旦大学循证护理中心的“循证护理的理论与实践”继续教育学习班[20]，北京大学护理学院的“循证护理及系统综述研讨班”[21]等。
2.4 证据传播
证据传播最初被定义为“通过期刊、其他出版物、电子媒介、教育培训及决策支持系统，将证据传播到全球卫生专业人员、卫生设施和卫生系统的行为”[11]。但证据传播的核心是沟通、协作和整合，强调积极参与和互动而非单向传播。因此，Jordan等[12]将证据传播定义为“促进、促使和支持证据应用的因素”。JBI创办了JBI evidence synthesis[22]和JBI evidence implementation[23]期刊，还创立了JBI EBP DATABASE[24]数据库，并通过其进行传播。数据库包含5 000多个证据摘要，推荐实践和最佳实践等资源。JBI SUMARI软件中有近8 000名活跃用户，临床评估工具已翻译成7种语言，2021年通过YouTube开展了21 000多场在线研讨会[25]。每年的10月20日是世界循证卫生保健日（World Evidence-Based Healthcare Day），由JBI牵头与世界其他领先的循证保健机构合作，旨在提高人们对最佳证据的认识[26]。
2.5 证据应用
在JBI模式的背景下，证据应用被定义为“旨在让主要利益相关者参与证据研究并收集提供决策的信息，以持续改进医疗保健服务质量的有目的、可行的活动。”证据应用包括情景分析、促进变革及过程和结果评价。系列文章[9]讨论了可持续性所必需的四个总体原则如何与证据、技术和资源相结合，以实现基于证据的实践变革。研究背景对于实践变革至关重要，因此情景分析是理解问题的第一步。此外，人员、过程、证据和技术对于证据应用同样重要。
2.5.1 证据应用人员
卫生专业人员是证据应用的核心，但是往往没有接受过正规培训。因此，支持卫生专业人员发展应用技能对于提高工作质量至关重要。因此，JBI开展证据应用培训，以提高临床医生，管理人员和政策制定者等将证据应用到实践的能力。此外，研讨会也能为卫生专业人员提供证据应用的知识和方法。JBI证据应用手册[27]总结的证据应用方法为卫生专业人员提供了指导。
国内循证护理中心基于JBI提供的资源进行本土化培训，如复旦大学循证护理中心的“证据转化与临床应用工作坊”[28]，北京大学护理学院的《循证护理证据转化与应用研讨班》[29]。有不少将证据应用培训内容应用于实践的例子，如复旦大学附属中山医院心内科开展的心力衰竭患者管理证据应用项目，为医务人员提供最佳证据和证据应用的知识和技能。培训结束后，医务人员给患者及家属分发心力衰竭疾病进展和液体管理的宣传册，开发了评估表和应用程序（扫描二维码即可记录和监测患者的出入量）等[30]。
2.5.2 证据应用过程
审查和反馈是证据应用的重要环节，有利于促进实践变革和将证据应用到临床实践中，提高实践质量。应用前需要先审查优先事项和问题，包括组织领导的优先事项，临床利益相关群体的利益和需求与优先事项之间的契合度等。实践人员将应用过程中的研究问题、知识和方法反馈给方法小组，有利于更新证据应用手册和教育培训资料等。
2.5.3 证据应用相关证据和技术
JBI EBP DATABASE[24]包括5 000多个以临床为中心的证据总结和程序，为医疗保健人员提供证据以辅助临床决策。虽然审查和反馈是证据应用的有效策略，但目前缺乏高质量、价格合理的在线工具或软件来促进审查和反馈过程。电子健康记录系统能够提供医疗服务和医疗保健人员的数据，但使用该系统为证据应用项目服务存在一定的局限。因此，JBI开发的全面的、基于证据的审查和反馈在线软件（即临床证据系统实践程序）为实施和评估此类项目创造了机会，便于卫生专业人员和研究人员进行数据收集、质量改进、审计和反馈等。JBI还开发了JBI PACES[31]在线平台，以支持医疗保健专业人员利用最佳可用证据促进实践。
3 JBI的运作模式和影响力
JBI由多种实体（团体和个体）组成，这些实体在环境、文化和社会资本等方面存在差异。各实体虽然形式和功能不同，但相互协作以实现共同的目标，即生成、总结和传播证据，为政策和实践提供信息以促进健康。
3.1 运作模式
系列文章[10]探讨了JBI的战略功能和形式，以阐明其支持和促进全球循证卫生保健的作用。JBI的战略功能包括社群建设、管理、扩大宣传、召开会议和资源调动，可总结为建设、管理和传播3部分。
社群建设有利于在不同的利益相关者之间建立共同愿景和联系，有效治理和问责制有助于提高信任和透明度，增强凝聚力和合作。JBI担任管理的角色，包括知识管理，组织管理和资源管理。知识管理通过证据综合和应用培训，研究项目等来实现。其合作的高等院校、医院、卫生机构或非政府组织的成员可以参加教育培训获得资源和指导，每年参与培训的人员超过1 000人[10]。组织管理在结构上由各区域组织进行自我管理。资源管理主要是资源调动，JBI为成员提供免费访问循证实践资源的权限，如系统评价、证据总结等。传播可以通过JBI及其年度会议进行扩大和宣传，也可以通过社交和数字媒体进行传播。JBI各区域小组通过专题讨论会探讨和解决区域政策或实践问题，并就区域项目进行合作，如Erasmus＋通过支持其他国家的项目扩大影响力。JBI年度会议则重点关注战略规划和决策等问题。
3.2 影响力
25年来，JBI在38个国家建立了循证卫生保健中心，形成的庞大的协作网是促进卫生保健政策和实践中证据综合、传播和应用的关键。JBI以创新的方式促进联系和合作，以共同解决复杂的全球健康问题，推动循证卫生保健向前发展。JBI在发展过程中遇到挑战，并吸取经验教训。长期以来，由于地理、社会经济和语言等障碍，合作、参与及利益方面仍存在公平和多样性挑战。JBI总结了以下5个重要内容：敏感性（适应成员和外部环境不断变化的需求）、协同性（进行组织变革时，通过监测、评估和反馈机制进行试点）、目的性（牢记共同使命、愿景和宗旨/目标）、关系（维护结构、资源和社会资本）和反思（当前的挑战和机遇）。
4 讨论
JBI是为数不多的通过综合和应用最佳可用证据来改善全球健康的国际合作组织之一。JBI现已成立25年，是一个成熟而充满活力的国际组织。其与合作伙伴密切合作倡导并推动循证卫生运动，共同实现促进全球健康的目标。JBI作为一个成功的组织，其经验值得我们参考：（1）标志性成果：开发工具，创立期刊和数据库，开展方法学和教育培训等有助于传播其工作和研究成果。（2）知识更新：JBI从参会的卫生专业人员和研究人员获得反馈和评价，不断提高和完善工作流程，并查找引用或描述JBI模式的文章，根据文章提出的建议对模式进行修改。（3）可操作性：JBI模式结合本土化情境进行适当调整，以增加可操作性。（4）注重合作：JBI注重建立合作伙伴关系，如高等院校、医院、卫生机构或非政府组织等各类型组织。（5）多方沟通：JBI将创新或修改发送给其合作组织和合作者，包括作者、教育工作者、同行评论员和编辑等。以上经验为国内循证护理发展提供了重要的参考和借鉴，一是标志性成果和成熟理论的直接借鉴，二是其经验的间接借鉴。JBI建设、管理和传播等经验，如扩大组织和提高学术影响力同样值得借鉴。JBI发展中也存在不足，如强调合作，但合作渠道不明确，应提供更多元的合作平台；JBI证据综合和应用方面的教育培训已取得成功，但其他环节如证据生成和传播的培训较少，可以增加对其他环节的关注。
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