徐带琴 李淑玲
作者单位：330006南昌市江西省人民医院消毒供应中心
徐带琴：女，大专，主管护师
摘要目的：探讨品管圈管理模式在消毒供应中心降低口腔科器械返洗率中的应用，以提高清洗合格率，保障后续灭菌成功，预防和控制口腔科院内感染的发生。方法：由7人组成品管圈小组，运用品管圈管理模式，对口腔科器械清洗环节进行质量监管，并计算实行品管圈活动前后口腔科器械的返洗率。结果：口腔科器械返洗率由实行品管圈活动前的0.93%下降至0.37%。结论：在医院消毒供应中心器械清洗过程中实行品管圈管理模式可明显改善各类器械包括口腔器械的清洗质量，提高清洗合格率，降低返洗率。
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关键词 品管圈；消毒供应中心；口腔器械；返洗率doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.060
我科自2008年5月8日成立消毒供应中心以来，承担了全院各临床科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及无菌物品的供应工作。从2013年1月开始，我们将品管圈活动运用于口腔器械（小器械）的清洗质量管理中，取得了较满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性统计2012年1~12月（实行品管圈活动前）所有清洗的口腔科器械（治疗托盘、口镜、牙镊、探针、拔牙钳、牙凿）共计170820件，返洗器械1589件。2013年1~12月（实行品管圈活动后）所有清洗的口腔科器械共计176410件，返洗器械653件，进行对照分析，每日用目测和带光源的五倍放大镜检查器械的各个部位，尤其是关节、齿、槽、腔隙、咬合面等光洁、无污渍、血渍、锈斑，无牙模粉及水垢残留为合格，同时每月定期进行ATP测定，ATP≤45对光值单位为合格。
1.2方法
1.2.1成立品管圈，确定圈名、圈徽依照自愿参加、上下结合及实事求是、灵活多变的品管圈组织原则，护士长再根据大家实际工作能力提名、全科投票表决的方式产生品管圈小组。圈员7人，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师1人，护士2人。由专业能力强、工作认真细致的主管护师担任品管圈圈长，负责组织圈内活动；副主任护师负责专业理论知识的培训；护士长担任联络员，负责活动内容的监控及与护理部等职能部门的联系；圈内其余成员根据个人能力特点，负责监督组织、收集资料，进行分析论证。确定圈名为：安馨圈，寓意我们的工作氛围是温馨的，我们提供给临床科室使用的各类无菌物品是安全、放心的。圈徽：双手掌弧形相对，组成一心形图案，中间一幼芽，寓意我们的品管圈活动正处于起步阶段，需要大家的共同努力，才能茁壮成长。
1.2.2提出问题主题采用头脑风暴法，圈员集思广益，根
据自己的工作经历、经验及理解力提出问题，圈长最后综合大家意见，结合本院特点（我院共有综合门诊口腔、北门诊口腔、干部保健门诊口腔3个口腔科室），以投票方式筛选出主题：降低口腔器械的返洗率。选题理由是：口腔是人体中细菌、病毒等多种病原微生物寄居数量最多的部位，在口腔疾病的诊疗过程中，口腔器械直接接触患者的唾液、血液、口腔黏膜和牙体组织等，病原体传播感染的机会很大。口腔科器械种类繁多、形状复杂、使用频繁、污染严重［1］，如不能彻底清洗，会影响后续消毒灭菌质量，成为乙肝、丙肝及艾滋病等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介［2］，极易造成医源性交叉感染。
1.2.3现状调查品管圈活动小组对本科去污区2012年1~12月所有清洗的口腔器械进行统计，结果为2012年1~12月去污区共清洗口腔器械170820件，返洗1589件，其中污渍457件、水斑119件、锈斑17件、血渍302件、牙模粉渍694件。
1.2.4原因分析圈员们采用头脑风暴法，发散性思维，对口腔器械的清洗环节及影响因素进行分析，找出造成返洗率较高的主要因素，包括以下几个方面：
1.2.4.1人员因素少部分工作人员工作责任心不强，对器械清洗的重要性理解不深，不重视器械的预处理环节，器械进全自动清洗机之前图省事未进行酶浸泡、超声等预处理过程。
1.2.4.2器械因素口腔科器械本身的特殊性，口腔治疗托盘均有外卷边，口镜为玻璃制品，清洗处理不当，易刮花镜面；探针、牙镊非常锋利，处置不当易造成磨损，并极易造成工作人员的职业伤害；牙凿、拔牙钳前段有凹槽，易藏污纳垢，污渍不易被清洗干净，特别是牙模粉等材料，粘附性极强，干涸后附着在器械表面十分牢固，难以去除。
1.2.4.3机械力的影响自成立消毒供应中心以来，三台国产全自动清洗机平均每台每天运行6锅次。随着时间的推移，机械力有所下降在所难免。
1.2.4.4清洗方式分手工清洗和机械清洗。同一种器械采用的清洗方式不同有可能产生不同的清洗效果，但不论是手工清洗或是机械清洗，都具有一定的局限性。
1.2.4.5清洗剂的种类清洗剂是以去污为目的，由表面活性剂和辅助成分组成的化学制品。清洗剂种类的选择是否合适、清洗剂的有效浓度、作用时间及温度均会影响清洗质量。
1.2.4.6器械清洗的时间器械的清洗质量与器械污染后清洗的及时性有密切的关系，器械使用后如果在1~2 h内得不到及时的清洗，血液、坏死组织、凝固干涸在器械表面，会大大增加清洗难度。我科下收下送人员每天一次回收这些使用后的器械，部分器械回收到消毒供应中心时早已超过2 h，器械已干涸，清洗难度也随之增大。
1.2.4.7清洗用水的影响水质、水量、水温、水的压力均会影响器械的清洗效果。
1.2.4.8其他影响因素装筐机洗时拔牙钳的轴节未完全张开，未用专用毛刷刷洗前段，器械摆放不合理，装筐数量过多、器械叠放等。
1.2.5相应对策
1.2.5.1定期组织培训加强对全科工作人员工作责任心的培训，由护士长主持，利用每天的晨交班和每月2次的科室业务学习，组织全科人员进行重复使用医疗器械清洗知识和技能的培训，强调清洗环节的重要性，采用理论考试和现场技能操作相结合的方式，强化工作人员熟练掌握消毒供应中心三个规范，掌握不同清洗技术的特点和实际操作规程。
1.2.5.2选择合适的清洗方法根据口腔器械的特殊性，采取手工清洗和机械清洗相结合的清洗方法。机械清洗前先对器械进行酶液浸泡、刷洗、超声等预处理，针对不同的污染物选用适宜的清洁剂，根据厂家的使用说明配置浓度、控制水温和浸泡时间。（1）口腔托盘。先用蘸有酶清洗液（根据生产厂家的说明配制）的软布擦拭内外两面，特别注意擦拭卷边处，禁用钢丝球擦拭。然后放置在专用清洗架上，放置时不重叠，使水流可充分冲洗到每一层面。（2）口镜、牙镊、探针、拔牙钳、牙凿。分类浸泡于多酶清洗液（根据生产厂家的说明配制）中，浸泡10 min，用专用的软毛刷或百洁布在液面下轻轻刷洗牙镊、探针、牙凿、拔牙钳头端、凹槽处，去除肉眼可见的污物。用橡皮筋固定每一把拔牙钳的后端，使轴节完全张开，这样水能与拔牙钳的各个部位包括凹槽处充分接触、不留死角，再用超声机超声清洗3 min，最后进清洗机清洗。刷洗及装筐时做好个人防护，避免锐器伤，控制装筐的数量，合理摆放，器械不叠加。
1.2.5.3选择正确的操作程序和清洗剂根据生产厂家的使用说明，选择正确的操作程序和合适的清洗剂、润滑剂，配制浓度和温度正确，增加预洗步骤。放置清洗筐时，注意尽量避开清洗机的清洗死角。清洗过程中，加强观察水压的大小、纯水的电导率、清洗机转臂转动的次数、转动是否平稳。每天工作完毕后，对机器进行保养，特别注意观察旋转臂螺丝是否松动，出水孔是否堵塞。遇有以上情况，及时请厂家技术人员维修，以保障清洗质量。不定期对每台清洗机的各个层面的四个清洗死角进行血红蛋白定量测定，监测各台清洗机的清洗能力，发现问题及时请厂家技术人员有针对性的进行维修，以保证清洗质量。
1.2.5.4与使用科室加强沟通协调科室工作人员主动到各个口腔科室沟通协调，请口腔科护士对使用后的口腔器械及时用清水做初步的处理，去除肉眼可见的污染物。我科下收下送人员每天定时回收使用后的器械，使器械能得到比较及时的清洗。
1.2.5.5根据消毒供应中心三个规范要求制定操作流程根据消毒供应中心三个规范要求，自来水水质符合GB5749的规定，纯水电导率≤15 μs/cm（25 ℃）。冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯软化水。预洗阶段水温应≤45 ℃。消毒供应中心成立初期，水处理系统添加软水剂（主要成分为氯化钠，利用氯离子置换出水中的钙镁离子，使水的硬度降低）的间隔时间为1周1次、每次5 kg，后改为隔3天加1次、每次5 kg，纯水电导率一直在正常范围之内（1~2 μs/cm），器械表面水斑现象明显减少。
1.3评价标准使用带光源的放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查，器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好无毁损，为清洗质量合格，反之则为清洗质量不合格，应退回去污区。对有血渍、污渍、水垢等物质残留的器械进行重新清洗，直至符合规范要求。有锈斑的器械剔出除锈，器械功能毁损或锈蚀严重应及时维修或报毁，并补充新器械，新器械使用之前使用钝化处理。2013年1~12月，去污区共清洗口腔器械176410件，返洗653件。其中污渍183件，水斑33件，锈斑12件，血渍167件，牙模粉渍258件。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1品管圈活动前后口腔器械返洗率比较（表1）
2.2无形成果通过品管圈活动，我科工作人员的工作主动积极性得到了极大的提高，大家都以主人翁的精神投入工作，在工作中发现问题，提出解决问题的办法，提高了护士的质量管理意识，采用日常监测和定期监测相结合的方式使器械的清洗质量得到了持续改进，不仅提高了护理服务质量，更重要的是，更好地预防和控制了口腔科院内感染的发生。
3讨论
3.1注重器械的清洗质量能有效保障后续灭菌的成功清洗环节的质量控制是保证灭菌成功的重要环节，任何残留的有机物如血液、黏液、脓液、蛋白质都会妨碍消毒灭菌因子与微生物的有效接触，形成细菌和芽孢的保护膜，影响灭菌效果［3］。而口腔器械是乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介，口腔疾病的诊治均依赖于口腔器械，严重的污染率使其成为交叉感染的重要媒介［4］。有效的清洗能去除有机、无机污染物，防止器械腐蚀，延长器械的使用寿命，降低医疗成本，重要的是对于预防和控制院内感染（特别是经血液传播性疾病）、提高医疗护理质量有着非常重要的意义。
3.2品管圈活动增加了科室的凝聚力品管圈活动提高了我科工作人员的质量管理意识，激发了大家的工作热情，培养了积极主动做好本职工作的态度。工作中根据全自动清洗机的清洗特点（喷淋冲洗、不带刷洗功能）和口腔器械的特点，先超声洗涤，再进清洗机清洗。超声时间控制在3 min之内，主要是口镜为玻璃制品，超声时间过长会刮花镜面，使镜面模糊；牙镊、探针十分锐利，超声时间过长会磨损它们的锋利度，使尖端变形，既影响操作者使用，又会缩短器械的使用寿命，增加医疗成本。超声时间控制在3 min之内，既能达到预处理的效果，又能降低器械的磨损。而我们采用特制的有盖不锈钢密制筐盛装探针，能更好地防止探针变形变钝。采用日常监测和定期监测相结合的方式使器械的清洗质量得到了持续的改进，从表可以看出，口腔器械返洗率由实行品管圈活动前的0.93%降低为活动后的0.37%。实行品管圈活动前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），有效地降低了口腔器械的返洗率，更好地保证了口腔器械的灭菌质量。
3.3品管圈活动需要常态化并不断完善通过开展品管圈质量管理模式的实践，对口腔科器械的清洗流程进行了深入分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施和定期检查。当然在实际工作中，及时预处理使用后的口腔器械需要依靠口腔科的医师、技师或护士来执行，难度较大，很难保证每个医师、技师或护士每次都能做到。同时，三个口腔科的管理者对使用后器械的及时预处理的重视性不一样，导致我们回收来的器械可见污物的污染程度也不一样。所以器械（包括口腔器械等）的清洗质量问题仍然存在，同时也还存在着许许多多的需要进行持续质量改进的问题，因此我科已将开展品管圈所实行的工作方法常态化，并将按照PDCA循环的质量管理模式不断完善。
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参考文献
［1］雷建华，赵莲芬.口腔诊疗器械集中消毒管理的实施［J］.护理研究，2011，25(6)：1682-1683.
［2］张莉敏.口腔器械污染状况与消毒方法及效果［J］.中外医学研究，2014，12(6)：151-152.
［3］朱萍儿，黄晓明，蒋桂娟，等.医疗器械不同清洗方法效果比较［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（16）：2454-2455.
［4］卢莉莉.常用口腔器械不同流程净化效果评价［J］.医学信息(上旬刊)，2010，23（5）：1494.
（收稿日期：2014-07-15）
（本文编辑 冯晓倩）