杨志华
作者单位：517300河源市广东省河源市龙川县人民医院急诊
杨志华：女，大专， 主管护师
摘要目的：探讨亚低温治疗心肺复苏患者脑复苏的临床效果及护理方法，改善患者的预后和脑功能。方法：2012年8月~2014年7月我院收治的资料完整的心跳呼吸骤停行心肺复苏患者141例，随机分为对照组69例和观察组72例。对照组行心肺复苏治疗，观察组在对照组基础上加用亚低温治疗。对两组患者预后进行评价和统计，评价两组患者的格拉斯哥评分和日常生活活动能力。结果：观察组患者预后均好于对照组。观察组患者格拉斯哥昏迷指数和日常生活活动能力组间、不同时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对心跳呼吸骤停患者在心肺复苏后使用亚低温治疗，可以有效的减轻缺血缺氧对脑组织的损伤，促进神经功能恢复，改善患者的远期生活质量。
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关键词 亚低温治疗；心肺复苏；脑保护doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.069
各种原因引起的心脏突然停止搏动被称为心搏骤停，可导致心脏失去射血功能而终止有效的血液循环，从而引起全身组织以及脏器缺血、缺氧，不能够正常代谢，如果不及时进行抢救，患者可失去生命［1］。心肺复苏是对心搏和呼吸骤停的患者通过外界支持使其恢复正常的泵血和呼吸功能的抢救方式，一般是通过胸外按压和人工呼吸进行［2］。但大量资料表明，心肺复苏后很多患者可出现不同程度的神经功能障碍。本研究通过对心肺复苏患者进行亚低温治疗，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
选择2012年8月~2014年7月期间我院收治的心跳呼吸骤停行心肺复苏的患者141例为研究对象，男82例，女59例。年龄（18~70）岁，平均（51.25±5.06）岁；心跳呼吸骤停时间（1~10）min，平均（5.06±0.73）min。心跳呼吸骤停原因：心源性57例，呼吸衰竭17例，电解质紊乱15例，休克13例，多发伤12例，溺水9例，脑外伤7例，中毒5例，其他6例。纳入标准：所有患者年龄（18~70）岁，心脏骤停时间＜10 min，肝肾功能正常，经心肺复苏后心脏恢复自主心律，平均动脉压＞60 mmHg。排除标准：所有患者均排除失血性休克，排除低血压，排除全身衰竭，排除心肾功能不全，排除心包填塞或者胸廓有明显畸形者，排除中重度脑卒中，排除外伤致广泛脑损害者，排除晚期肿瘤者，排除脓毒血症者，排除因特殊原因中途退出治疗者，排除临床资料不全者。随机将患者分为观察组72例和对照组69例。两组患者在性别、年龄、病程、病因等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组行心肺复苏治疗。所有患者在发生心跳呼吸骤停后尽快进行胸外按压，对于尚未建立人工气道的患者立即进行气管插管，已经进行气管插管的患者通过皮球加压给氧或者进行机械通气。行心电图检查，根据检查结果确定是否进行电除颤或者电复律；给予血管活性药物以维持患者的血压和心跳；对于原发疾病进行治疗。
1.2.2观察组在心肺复苏基础上进行亚低温治疗。降温采用头部冰帽+全身冰毯的方式进行，根据降温的效果，选择性持续泵入冬眠合剂和肌松剂。其中冬眠合剂为50 mg氯丙嗪+50 mg异丙嗪+100 mg哌替啶，肌松剂为卡肌宁（200~400）mg。根据患者体温对给药速度进行调整。于开始治疗亚低温时为0 ℃，之后每2 h测量1次患者的肛温、腋温并进行记录；以中心体温（32~34）℃为目标温度，一般于（3~5）h达到目标体温。
1.3心肺脑复苏成功标准以患者恢复自主心率和呼吸，大动脉搏动恢复时间≥3 h为心肺复苏成功。以患者有自主意识和眨眼，可准确切题的进行语言表达，可进行指令性动作，且格拉斯哥评分12~15分为脑复苏成功［3］。
1.4观察指标（1）预后。于复苏后3个月对两组患者预后进行评价。以患者可以恢复正常生活，轻度功能缺损为良好；以患者生活可以自理，恢复部分工作能力为中残；以患者虽然已清醒，但是生活不能自理，需要他人帮助为重残；以患者对外界环境没有意义的反应为植物生存；死亡［4］。（2）其他。分别于复苏后0，1，3，7 d采用格拉斯哥昏迷指数对患者的脑复苏状况进行评价。（3）分别于复苏后2，8，12，24周采用日常生活活动能力评分量表（MBI）对两组患者的生活活动能力进行评价。
1.5统计学处理采用spss 13.0软件，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者预后程度比较（表1）
3讨论
心肺复苏是对心脏呼吸骤停患者进行抢救的重要方式，通过心肺复苏患者可以恢复自主心率和呼吸。但是心肺复苏后患者的存活率仍然很低，这一方面与复苏后患者较少可以恢复自主循环有关，另一方面即使患者恢复了自主循环，仍然会因为并发症或者再次发生心跳呼吸骤停而死亡［5］。此外，几乎所有的患者由于心脏骤停，脑组织发生缺血缺氧，即使最终存活，也会因神经功能受损而出现不同程度的并发症，严重影响生活质量。
脑组织在缺血、缺氧的状态下，神经元和胶质细胞可大量释放谷氨酸以及天冬氨酸等兴奋性氨基酸，并减少这些氨基酸的再摄取，导致由这些氨基酸所接到的Na+、Ca2+和Cl-离子内流，Ca2+超载后钙依赖性磷脂酶A2和C蛋白酶以及核酸酶等也会被激活，对细胞造成损伤甚至导致细胞死亡［6］；缺血以及缺血再灌注还会刺激机体产生大量的氧自由基，对细胞膜、蛋白质以及核酸等分子造成靶向损伤。
亚低温治疗是近年来研究的热点，通过降低机体的体温和脑组织局部温度，降低细胞的耗氧量和代谢速度，从而减少兴奋性氨基酸以及自由基的生成和释放，避免或者减少钙超载发生，从而对神经元和神经胶质细胞形成保护［7］。
在本研究中，通过亚低温治疗的观察组患者，其复苏后格拉斯哥昏迷指数，明显高于单纯行心肺复苏的对照组患者，患者的日常生活活动能力进行评价，观察组得分也明显高于对照组。即亚低温治疗确实可以有效减少心跳呼吸骤停后缺血缺氧对脑组织的损伤，改善患者的神经功能和对生活能力的影响。
对亚低温治疗进行护理的重点在于严密监测患者体温和各项生命体征，尽量在开始治疗（2~4）h达到目标体温并进行维持［8］。亚低温治疗可以导致患者血压、心率降低，严重者可以引起心律失常而危及生命，因此要对患者进行24 h心电监护，观察患者的心率、血压以及心电图改变。由于冬眠合剂具有抗肾上腺能的作用，因此低温治疗可以改善患者的微循环，患者可表现为面色红润，末梢循环良好，在对患者进行护理的过程中，除了通过仪器监测患者生命体征外，也要注意对患者皮温、颜色进行观察，如果出现口唇发绀、面色苍白、肢端湿冷等症状，则提示循环障碍，要立即告知医师，请示停止使用冬眠药物并适当进行保暖［9］。冬眠合剂还会抑制中枢神经，减慢呼吸，但是患者的呼吸节律大致规整，如果出现频率过慢或者节律不整，则应怀疑出现了过度抑制，及时停药。而且进行亚低温治疗的患者由于长期卧床，容易出现坠积性肺炎等呼吸道感染，在对患者护理的过程中应主要保持呼吸道通畅，定期进行呼吸道护理，通过协助患者翻身、拍背、吸痰等方式预防肺部感染发生。患者长期卧床本身容易发生压疮，通过亚低温治疗，局部血液循环差，使压疮发生率进一步提高，因此要加强患者的翻身和皮肤护理，积极预防压疮和泌尿系感染发生［10］。氯丙嗪的使用可以引起便秘，因此要注意观察患者是否有腹胀和便秘发生，在必要时可以进行灌肠或者缓泻治疗。
总之，对心跳呼吸骤停患者在心肺复苏后使用亚低温治疗，可以有效的减轻缺血缺氧对脑组织的损伤，促进神经功能恢复，改善患者的远期生活质量。
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参考文献
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（收稿日期：2015-01-13）
（本文编辑 冯晓倩）