杨梅 杨云英 苏莲花 杨嵩
摘要总结Stanford A型主动脉夹层患者行外科手术治疗围术期的护理要点。对37例Stanford A型主动脉夹层患者在我院行外科手术治疗进行临床观察和护理。结果30例治愈出院，7例死亡，其中5例死于多器官功能衰竭，2例死于低心排综合征。加强术前生命体征和症状的监测，控制血压、心率、疼痛，术后精细的系统监测护理是成功的保证。
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关键词 主动脉夹层；外科手术；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.020
主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的灾难性疾病，其死亡率极高，主动脉破裂为其致死的首要原因。有报道约80%的急性夹层死于主动脉破裂，且多发生于起病的48 h以内。主动脉夹层按照Stanford分型可分为A，B两型，其中A型指夹层累及升主动脉，无论远端范围如何；B型指夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。Stanford A型主动脉夹层的治疗方式以手术治疗为主。我国急性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中Stanford A型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%～70%，随着手术技术的提高，手术并发症发生率不断下降，手术病死率也已下降至9.0%～23.3%［1］。现将Stanford A型夹层动脉瘤患者的围手术期护理报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2007年1月~2012年5月在我院诊断为Stanford A型夹层动脉瘤并行外科手术治疗的患者37例，其中男28例，女9例。年龄32~75岁，平均（50.11±12.00）岁。均以胸痛为主诉入院，起病时间10 h~3 d。既往高血压病史16例，Ⅲ期梅毒1例，马凡综合征2例，糖尿病4例，冠心病2例。入院后完善各项检查，包括抽血检查、心电图、心脏彩超、肝肾B超、胸部平片、全主动脉CT（平扫+增强+三维）、主动脉造影、MRI等，了解夹层破口位置、数量，夹层撕裂范围，所有主要分支血管血流情况，心脑肝肾功能情况等，为手术方式的确定提供最大的帮助。
1.2手术方式常规消毒铺巾，准备股动脉插管辅助灌注，右侧腋动脉插管持续灌注脑保护，上下腔静脉插管，根据术前诊断及术中探查了解，决定主动脉灌注方式以及手术方式。本组患者中，行Bentall手术（人工带瓣管道置换+冠脉移植术）8例（21.62%），行升主动脉人工血管置换+半弓置换+降主动脉内支架术（Hybrid手术）13例（35.14%），Wheat′s 手术（升主动脉人工血管置换+主动脉瓣置换术）4例（10.81%），升主动脉+弓部人工血管置换术12例（32.43%）。术后均转入心外ICU行重症监护。
2护理
2.1术前护理
2.1.1生活护理患者绝对卧床休息；床上大小便，必要时留置导尿管；给予低盐、低脂清淡易消化饮食，保持胃肠道通畅，避免便秘以减少腹内压，可以加用乳果糖或者缓泻剂促进排便；禁烟酒及辛辣等刺激性食物。
2.1.2心理护理主动脉夹层病情重，进展快，风险大，患者对疾病不了解或了解少，经常合并有焦虑、紧张、恐惧等心理状态，并且担心治疗费用太高等。针对这种情况，应该安慰患者的情绪，向患者介绍治疗成功的例子，增强患者战胜疾病的信心，消除患者的负面情绪，避免患者情绪的波动，减少主动脉破裂的风险。可予以适当镇静镇痛药物，为患者营造安静、舒适的住院环境，并实现高质量的睡眠［3］。
2.1.3术前病情护理（1）症状监测。监测生命体征，包括神志、心率、心律、血压、呼吸、氧饱和度、尿量、微循环状态等。（2）血压控制。大部分主动脉夹层患者合并有高血压病史。主动脉夹层患者主动脉撕裂后，组织水肿，脆性增加，对压力变化敏感。所以主动脉夹层患者入院后，需要进行血压控制，目标在收缩压100~120 mmHg、舒张压70~80 mmHg［4］，临床上可以使用硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等控制血压，单用或者两联甚至多种连用。（3）控制心率。持续低流量吸氧，增加心肌供氧量，减轻心脏负担。心率过快，可使夹层血肿进一步延伸，动脉撕裂范围扩大。可使用静脉β受体阻滞剂（可控性好），抑制心肌收缩力，减慢心率，降低左心室射血速度，将心率控制在60~75次/min［5］。（4）疼痛控制。主动脉夹层患者的主要症状是疼痛。镇痛治疗多使用吗啡、哌替啶、芬太尼等阿片类止痛药物，因为疼痛刺激容易诱发血压波动，造成严重后果，在使用同时注意控制用量，避免产生呼吸抑制，必要时加用镇静药物治疗［6］。
2.1.4术前准备对患者进行疾病知识宣教，介绍手术目的、意义、手术大致过程及术中与术后注意事项，介绍一些简单手势，方便术后早期带有气管插管时的沟通。常规皮肤准备，测量身高体重，术前8 h禁食，4 h禁饮，影像学检查，肝素钠、鱼精蛋白、20%白蛋白、预防性抗生素等带入手术室，术前配红细胞、血小板。
2.1.5安全护送主动脉夹层患者常需要做CT，MRI等检查，或需要转科进行治疗，而主动脉夹层患者在运送途中常因路上车床推动引起的振动会发生病情突变，因此在运送患者前，应做好充分的准备，包括吸氧、心电监护、镇静药、降压药的准备［2］。
2.2术后护理
2.2.1循环监测主动脉夹层患者外科手术治疗是在体外循环下进行的。体外循环带来的炎症反应可对全身造成巨大的影响，包括心脏、血管、肺、肝、肾等脏器。术后早期容易有血流动力学波动，出现循环不稳定，造成生命体征的波动。术后要密切观察患者生命体征，进行有创动脉血压监测，了解循环容量情况，血压控制在100~120 mmHg/70~80 mmHg。每小时记录小便量，定期监测血乳酸水平和混合静脉血氧饱和度，了解灌注情况。体外循环术后容易带来毛细血管渗漏，所以术后补充容量时，以输注胶体液为主，提高液体输入中胶体的比例，减少毛细血管渗透带来的并发症，包括低氧血症和全身水肿等。
2.2.2引流量监测主动脉夹层患者外科手术时间较长，凝血因子消耗大，术中的低温保护，术后复温不全，肝素中和不完全，体外循环和手术创伤带来的机体炎症反应引起的凝血功能紊乱等原因，将导致术后出血较多。过多的失血一方面带来循环不稳定，同时大量的输注血制品也会带来相关并发症。术后早期引流量较多时，首先判断是否为活动性出血，包括了解出血量、性状，复查血常规，出凝血常规、活化凝血时间（ACT）。在追加足够的鱼精蛋白后，使ACT达到正常值后，观察出血情况。在排除活动性出血可能性后，可以使用血浆、冷沉淀、血小板等凝血因子，同时使用化学止血药物，如注射用血凝酶、6-氨基己酸等，有条件还可以使用重组人第VII因子［7］。化学止血药物尽可能在补充凝血因子后使用效果更佳。在出血得到控制后，特别是使用重组人第VII因子后，有些效果较佳，很快便没有引流液，这时要注意排查引流管堵塞的可能，避免因此产生心包填塞的可能。在观察引流量的过程中，要定期挤压管道，辅助血凝块的排出，减少堵管可能。
2.2.3神经功能监测主动脉夹层患者存在脑部并发症的高危因素，体外循环过程可能导致脑出血可能。主动脉夹层患者因为夹层撕裂导致血管组织炎症反应加剧，使得组织脆性增加，容易引起组织脱落形成脑梗死可能。术前可能存在脑缺血缺氧改变，术中的低灌注会加剧病变，造成术后脑缺血缺氧病的可能。术后要密切观察患者瞳孔大小、对光反射、神志、生理反射和病理反射情况，可以适当使用具有神经保护功能的药物、脱水剂等，必要时行头颅CT检查并请神经科会诊协助诊疗。
2.2.4呼吸功能监测主动脉夹层患者术后的毛细血管渗漏容易导致肺部渗出，造成第三间隙和细胞水肿，引起Ⅰ型呼吸衰竭。特别是在合并循环功能不稳定，引流量多，大量输注血制品的情况下，术后低氧血症更常见。低氧带来的呼吸机使用时间延长，使呼吸机相关性肺炎的发生率升高，而肺炎带来的全身性炎症反应以及进一步的脓毒症甚至是多器官功能衰竭，将增加预后不良和死亡率。
2.2.5肝肾功能监测主动脉夹层波及范围较广，容易影响肝肾的供血情况，造成肝肾功能不全。术中手术时间长，炎症应激反应以及低灌注带来的损伤，可能会加剧肝肾功能的恶化。术后要密切观察尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮、管型等肾功能指标和谷丙转氨酶、胆红素、胆碱酯酶、凝血因子、蛋白情况等肝功能指标。对潜在肝肾功能不全的患者治疗过程中，要密切观察相关指标的变化，还要避免损伤肝肾功能药物的使用［8］。
2.2.6内环境监测主动脉夹层外科手术围术期要密切监测内环境情况，包括酸碱水平和电解质情况。术后早期由于容量的不足，容易出现乳酸升高和代谢性酸中毒；随后由于利尿治疗，容易出现低钾血症、高钠血症和代谢性碱中毒。所以在早期扩容的同时，可以使用山莨菪碱改善微循环，在利尿过程中，要适当补钾，并且使用螺内酯片改善高钠血症。若术后合并肾功能不全，更要密切观察电解质情况并掌握好肾替代治疗的指征。
2.2.7预防感染主动脉夹层患者外科手术时间长带来的应激、体外循环的炎症反应，体内植入物、手术切口、切口引流管、气管插管、有创动脉置管、深静脉置管、尿管、胃管等，都是术后易感因素。所以术后护理过程中，各项操作要注意无菌，避免感染的发生［9］。
2.2.8心理护理患者术后在监护室治疗时间一般至少需要48 h甚至更长。监护室为了减少皮肤压损而致压疮的风险，多使用气垫床，舒适感较差，并且患者在监护室卧床时间长，容易出现不良情绪，如烦躁、谵妄、违拗等。因此，在术后护理过程中，不仅要从病情上加强护理，也要从心理上进行护理，鼓励患者、包容患者，用心让患者感受到温暖，增加患者战胜疾病的信心。
2.3出院指导主动脉夹层患者术后顺利恢复出院前，指导患者注意休息，适当活动，劳逸结合；控制高血压；低盐低脂饮食，注意维生素的摄入，保持大便通畅；戒烟戒酒，控制不良情绪；定期复查。
3结果
本组37例患者中30例患者治愈出院，其中4例术后合并胸腔积液，4例术后合并呼吸衰竭并行气管切开术，1例术后合并急性肾功能不全并行CRRT治疗。死亡7例，其中5例是多器官功能衰竭，2例是低心排综合征。
4讨论
主动脉夹层极为凶险，如不及时治疗急性期死亡率高达22.7%～68.0%［10］，且治疗时间每延后1 h死亡率增加1%～2%［11］。Stanford A型主动脉夹层手术的效果优于药物治疗，且主动脉夹层破裂和主动脉瓣关闭不全致死的危险性较大，因此对于Stanford A型主动脉夹层无论是急性期或是慢性期均采取以手术为主的综合治疗。术前常规护理中的生命体征和症状的监测观察非常重要，它能有效了解患者夹层有没有进展，波及范围多大，对器官功能的影响程度如何等。如主动脉夹层累及弓部三分支以及向下累及双侧髂外动脉时，会影响到四肢血压，所以需要了解四肢血压情况，以便辅助判断主动脉夹层累及的范围；夹层累及升主动脉冠状窦时，可能累及左右冠状动脉而产生急性冠脉综合征的症状，最严重的为冠脉断裂，因此要密切观察心电图、心肌酶学以及急性冠脉综合征的症状；夹层累及主动脉瓣造成严重主动脉瓣关闭不全时，可能会带来脉压差的增大和急性左心衰竭的症状；夹层累及头臂干和左颈动脉时，因为脑部血流受到影响，患者有时会有神志的变化，如嗜睡、烦躁或者淡漠等；夹层累及腹部分支血管时，会有腹痛、呕吐、腹泻等症状；夹层累及双肾动脉时，可能合并腰痛、血尿、尿少、肌酐升高等。这些变化大部分能在护理工作中发现，及时报告能够给患者带来更多获益。
主动脉夹层患者的血压太高容易诱发主动脉夹层撕裂的进展或者主动脉破裂的发生；血压太低会导致脏器灌注不足，使围术期并发症的发生率升高。对血压进行控制，最关键的是避免血压波动，因为血压波动带来的血管内压力变化的风险更高。所以在临床护理中，要特别注意观察血压的情况，及时报告医师。
主动脉夹层患者主诉多为胸痛，特别是刚发病时，多数疼痛在前胸靠近胸骨部位，呈剧烈撕裂样疼痛，向肩背、头颈、腹部放射。由于夹层部位不同，疼痛部位、放射方向不同，夹层波及肾动脉时可引起腰痛。患者住院后若无明显疼痛，考虑夹层已停止撕裂，无继续进展；若疼痛继续或者加重，考虑夹层仍有继续撕裂，应立即报告医师处理，并尽可能安慰患者情绪。护理工作中要特别注意患者疼痛的主诉并及时报告医师。
术后护理首先为预防感染带来最重要的保证，包括多条管道的护理以及各项基础护理的实施；其次脏器功能监测及汇报，能让医师及时、客观、明确地判断病情的变化，对于治疗策略和措施的调整以及治疗的效果有非常大的帮助。另外，治疗过程中对患者的亲切、平和、温暖的态度和心理护理，能让患者更加坚强、自信，帮助患者树立与疾病斗争的信心。
综上所述，Stanford A型主动脉夹层风险高，死亡率高，外科手术是治疗的首选，而精细的围术期护理为治疗的成功提供了保证。
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（收稿日期：2014-04-15）
（本文编辑陈景景）