方艳艳
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.088
作者单位：541002桂林市广州军区第181医院神经外科
方艳艳：女，本科，主管护师，护士长
目前深静脉穿刺留置导管已在临床广泛应用，置管后非计划拔管在临床上常常发生，但意外拔管致深静脉导管断裂在血管内的现象在临床上十分少见。我科收治1例创伤性重型颅脑损伤的患者，入科后在无菌操作下行右股静脉置管。由于患者自行拔除导管，致使导管前端5 cm断裂在血管内，经过介入手术及时将断裂导管残端取出，术后伤口愈合良好，无感染及出血等术后并发症。现将护理体会总结如下。
1病例介绍
患者，男性，41岁，因创伤性重型颅脑损伤于2012年10月13日入院。入院时患者神志清醒，精神差，GCS评分13分，经治医师行右股静脉处深静脉置管，固定良好，无渗液。急诊行开颅右侧额部硬膜外、硬膜下血肿清除术，术毕平安返科入住重症监护室。10月14日患者病情平稳迁入普通病房，19∶28患者自行拔除深静脉导管，护士第一时间查看发现导管前端5 cm断裂在血管内，立即予以患者制动并用无菌纱布覆盖压迫穿刺点，急在C臂机下透视见深静脉导管断端位于右侧髂静脉内。20∶35选择右颈静脉为穿刺点，行右颈静脉穿刺置入导丝及抓捕器，抓捕器抓住导管断端后，顺利拔出抓捕器及导管断端，术程顺利。术后患者神志清楚，右颈静脉及右股静脉穿刺处无渗血。本次使用导管为一次性使用无菌中心静脉导管，断裂导管经检验无质量问题。
2导管断裂原因分析
2.1患者方面的原因（1）神经系统原因。夜间迷走神经兴奋导致心率减慢、呼吸频率降低、通气受限而不足、氧气缺乏伴一氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时降低［1］。故大部分患者在睡眠状态时易发生非计划性拔管［2］，夜间意外拔管发生率明显高于白天。（2）颅脑外伤引起患者烦躁不安、易激惹、谵妄、依从性差等亦是重要原因。（3）由于发热致使固定导管的贴膜潮湿，导致贴膜周围皮肤瘙痒，患者不舒适而意外拔管。
2.2医护人员的因素（1）因患者肥胖，置管时未一次性穿刺成功，不排除多次操作时折返导管，使导管韧性变弱，在重力牵拉下造成断裂。（2）患者烦燥，医师使用镇静剂效果不理想，护士约束肢体不到位或无效，都存在患者意外拔管的风险。（3）护理排班不合理，中晚班未加强，使护士工作超负荷，忽视对患者的有效约束。（4）护理巡视不到位，未按导管评估流程对患者进行预见性的护理。（5）对患者或家属置管防范风险宣教不到位，陪护人员不重视，也是引起拔管的原因。
2.3其他因素（1）该患者持续烦燥，下肢过度屈伸，股静脉压力增大等也可能是导管断裂的原因。（2）患者烦躁不安、护理约束无效导致患者自己撕扯折压导管、肢体活动过度和外力牵拉及患者的体位不良都是导管断裂的高危因素。
3护理对策
3.1做好深静脉导管置管相关知识的培训通过对深静脉导管非计划性拔管不良事件的原因进行分析，使低年资护士在日常工作中能规避风险，进行预见性护理。开展规范化专科培训，熟练掌握导管评估方法、沟通方法、约束技巧，出现紧急情况时能及时有效地处理。
3.2做好健康宣教，履行告知义务置管前要向患者及其家属解释置管的目的、方法、注意事项及相关风险，并签署知情同意书。向清醒患者讲解置管的重要性并取得配合，嘱患者翻身动作幅度要小，避免牵拉导管；导管贴膜松动、潮湿及皮肤瘙痒时，护士要加强巡视并及时更换处理。对昏迷、烦燥、有精神症状或自控能力差的患者，首先要向家属做好入院宣教，说明使用约束带的目的及必要性，并签署告知书，以取得理解和配合；约束必须行之有效，同时要做好导管每日评估及严格床旁交接班。我科从2012年11月采用专用约束手套对患者手及腕部进行约束，并按导管护理要求进行评估，效果显著，至今未出现患者自行拔管现象。
3.3置管部位选择尤为重要股静脉置管成功率高，但存在风险，因外阴部寄生细菌多，如护理不当，易引起导管性败血症［3］。魏素萍等［4］报道建议避免选择股静脉置管，因其血栓发生率可高达21.5%。临床上主张行锁骨下静脉置管，其非计划性拔管发生率低，与局部活动度小、局部皮肤平整、导管容易固定有关［4］。
3.4改变排班模式，实行责任制护理针对意外拔管高危时段护理不到位、中晚班护理工作负荷重的护理现状，护理管理者应实施弹性排班，增加中晚班护理人员。我科实行责任制护理排班，8 h在岗，24 h负责制，使护理工作实现无缝隙衔接，对防止护理不良事件发挥了重要作用。
4小结
深静脉置管在临床上被认为是成功率高、安全有效的置管方式，但毕竟是一项侵入性操作，在实际应用中会出现意外事件。本病例虽未造成严重后果，但给患者增加了不必要的痛苦。因此，医师熟练的操作技术对置管至关重要，而导管的安全维护则需要护理人员精心的护理。要严格执行护理操作规程，进一步增强责任心和安全意识，减少和预防不良事件的发生，减少患者痛苦，也利于临床救治工作的顺利进行。
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参考文献
［1］张志娟.ICU患者深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2012，28（21）：15-17.
［2］卢国彩，卓小英，白力竹，等.神经外科ICU深静脉置管非计划性拔管原因分析及对策［J］.西南国防医药，2013，23（11）：1237-1238.
［3］高俊峰，陈希.神经科重症患者应用深静脉置管治疗常见并发症及防治措施［J］.中国临床研究，2012，25（5）：504-505.
［4］魏素萍，刘显玉，江群，等.肿瘤患者中心静脉置管后非计划拔管原因与对策［J］.中国医药导报，2009，6（24）：147-148.
（收稿日期：2014-05-23）
（本文编辑 崔兰英）