张洁 丁艳琼 冯锦茶
摘要目的：探讨品管圈活动在提高心脏直视手术患者围术期出入量记录准确性中的作用。方法：成立品管圈小组，运用品管圈方法选定主题，拟定活动计划书，进行现况调查，将2013年3月1~30日需记录24 h出入量的围术期心脏直视手术患者808例累积记录频次为4040例次设为开展品管圈活动前的现况，运用查检表对病区护士记录患者出入量现状进行调查，设定改进目标，采用鱼骨图解析出入量记录不准确的主要原因，采取针对性的措施进行持续改进。将2013年9月1~30日需记录24 h出入量的围术期心脏直视手术患者820例累积记录频次为4100例次设为品管圈管理后的情况。比较实施品管圈活动前后出入量记录的准确性。结果：影响出入量记录准确性的原因包括：患者不重视、估算标准不统一、护士食物量估算差异大、护士出入量记录不顺利耗时长缺乏耐心及测量工具不统一等。实施品管圈活动后，护士每次记录的不准确率明显低于活动前，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：品管圈活动提高了心脏直视手术患者围术期出入量记录的准确性，促进了患者的康复，进一步缩短患者的住院日，值得临床推广应用。
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关键词 ：品管圈；围手术期；心脏直视手术；出入量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.019
作者单位：100853北京市中国人民解放军总医院心血管外科一病区
张洁：女，本科，主管护师
液体出入量、排出量的计算和记录是基础护理中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义。但由于出入量所包含项目的多样性，加上心脏外科病房不具备ICU的监测指标指导容量管理，容易导致临床护理中易发生容量过多或过少，而引起患者容量平衡的大幅波动和循环障碍［1］。为提高护士在临床工作中对出入量记录的准确性，我科于2013年3~9月开展品管圈（QCC）活动，对护士出入量统计现状进行整改，收到满意效果，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科于2013年3月成立QCC小组，小组成员10名，均为女性。年龄23~38岁。职称：主管护师4名，护师3名，护士3名。文化程度：本科6名，大专4名。小组设护士长为圈长。患者入选条件：遵医嘱需记录24 h出入量的围术期心脏直视手术患者，无精神疾病史，能准确与人沟通。成立后对QCC成员进行培训，要求所有成员掌握QCC活动的原则、方法及所需资料等，圈名为平衡圈，寓意出入量平衡，小组遵循PDCA原则开展活动。
1.2实施方法
1.2.1选题采取头脑风暴法提出多个可实行的主题，通过重要性、迫切性、可行性、圈能力等的评分比较、讨论分析，在“如何降低住院患者陪床率”“如何提高病区门禁系统的使用效率”“如何提高患者出入量记录的准确性”“如何降低患者的临时出院率”“如何提高患者空腹检查的及时性”等主题中筛选出“如何提高心脏直视手术患者围术期出入量记录的准确性”的活动主题。因为液体量过多或过少对患者均可造成不良后果，尤其在心脏直视手术患者的围手术期治疗中，出入液量是医师评估病情及给予处理病情的重要依据，心脏直视手术患者出入量的准确记录意义重大。
1.2.2活动步骤
1.2.2.1现况调查2013年3月1~30日遵医嘱需记录24 h出入量的围术期患者人数累计808例，其中每天对每位患者护士均记录5次，时间分别为：8∶00，11∶30，16∶00，20∶00，6∶00，护士记录频次累计4040例次，记录不准确频次为1736例次，不准确率为42.97%。2013年9月1~30日实施品管圈活动后820例患者中，每位患者也均记录5次，时间与前一致，护士记录频次累计4100例次，记录不准确频次为763例次，不准确率为18.62%。
1.2.2.2要因分析用柏拉图排列出主次项目，结果显示主要原因为入量估算不准、尿量未测量。根据帕累托80/20法则［1］：即在任何特定群体中，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数。因此，只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局；20％的业务骨干能创造80％的企业价值，20％的缺陷则会造成80％的质量问题［2］，可将此两大情况列为本期活动的改善重点。
1.2.2.3目标值设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）［3］，在选题过程中对圈能力的评分为3.8分，圈能力76％（总分为5分，100％），故本次活动的目标为出入量统计的不准确率降低到10.32%能更准确的指导临床工作，42.97％-（42.97％×76％）=10.32％。
1.2.2.4解析通过鱼骨图从护士、患者、环节、环境4个方面分析导致患者出入量记录不准确的多种因素，并进行要因论证，最终确定以下3个主要因素，见图1。
（1）患者不重视，不测量。①不知道测量方法。②记不住，遗忘。③嫌测量麻烦。④更换陪护，没有交接班。⑤个人文化差异，不识字。⑥疾病因素，无法测量。⑦个人卫生习惯，不愿意用公共测量工具。（2）护士估算标准不统一。①出入量记录流程不完善。②记录方法不统一。③上级监督力度不够。（3）测量工具的问题。①光线不足致测量时看不清。②量杯不洁。③量杯消毒不在位。④测量工具不准确。
1.2.2.5对策制定和实施针对以上造成出入量统计误差比较大的原因，小组成员经过认真的分析讨论，制定了几条措施，并积极组织实施：（1）加强健康教育，告知患者记录出入量的重要性，建立出入量记录健康教育标准流程。每位需记录出入量的患者床头均放置一张科室自行设计的出入量记录单，包括进食、水的时间点和项目。首先由责任护士详细讲解记录的方法，让患者自行记录于事先准备的本子上（可利用门诊就诊本，每位患者床头均固定放置1支笔），护士每天对每位患者护士均记录5次于床头的出入量单上并标注时间点，有输液的量及时记录；患者每记录完1次都在自己的本上做个记号，以防重记，每次产生的出入量均及时记录，以防漏记。此表简明扼要，能够明确术后需记录的内容，对新毕业的护士和轮转护士也能起到指导作用［4］。另外，对不识字或因身体原因无法自行记录的患者尽量留陪护人员或请护士代劳，更换陪护人员时要交接清楚；此外，对有特殊需求的患者，护士站可提供一次性马桶垫和小便器，患者可自愿购买。（2）对护士统一培训，准确记录食物的含水量。制作标准的食物含水量表，每张病床床头贴1份；另外，护士站准备1个小秤，称量食物或渗出物的重量；对有些患者爱出汗或因天气原因导致人体代谢旺盛，护士在记录时也考虑在内；加强质控，首先由圈员层层监督，下一班护士检查上一班记录是否准确，其后由圈长对全天工作进行检查和点评，每周进行一次总结。要求每位护士应认真学习并熟悉各种食物的含水量，熟悉患者的病情、手术名称，对有多根管道的患者应分别在各管道上标以名称以准确的记录出入量，为临床治疗提供可靠的依据［5］。（3）统一测量工具，为准确测量提供各方面的条件。工作人员对有损坏的灯具及时更换，指导患者在记录出入量时一定在充足的光线下，对眼花的老年人可提供老花镜；食物统一放到营养室标准餐盒中测量，每位患者均发放带有刻度的小药杯来测量饮水量；卫生间为每个病床配备统一刻度的大量杯用来测量尿量，每日统一清洗消毒完毕后及时放回原位。
1.3统计学处理采用spss 10.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
心脏直视手术围术期患者记录出入量十分重要，而大多数患者重视不够，为临床治疗护理埋下了很多隐患。液体出入量的记录是指将患者24 h内的摄入量与排泄量详细地记录在护理记录单上，为临床了解病情、协助诊断、决定治疗方案提供了重要依据［4］。然而在临床工作中，患者会因多种原因无法准确记录甚至不记录：有的患者觉得天气炎热、干燥、口干的很厉害；有的生病以前“爱喝水”习惯一时难以改变，没有节制地饮水，并且没有及时记录，造成本来就有病变的心脏负担更大，甚至造成心力衰竭；更有的患者觉得自己生了病，要靠药物或手术才会有效果，频繁记录出入量既繁琐又浪费精力，有这时间还不如多休息［5］。
开展品管圈活动可以有效地降低护士统计出入量的误差，更加科学有效地指导临床工作。由于此活动的开展，大大提高了护士记录的准确性，对于术前的患者，尤其是已经有心功能不全患者，可以通过准确的出入量记录来调整心脏功能，从而尽快实施手术，也减少了患者的经济负担；对于术后的患者，手术造成心脏短时间的水肿，并且心脏直视手术大多要在体外循环下进行，对心脏及各个器官都是种打击，准确的出入量记录，及时调整用药，可以将患者的危险降到最低。
另外，对于老年人及非体外循环手术的患者，入量的限制可以相对放宽。品管圈活动培养了大家学会用科学的方法解决问题的思路，在很大程度上增强了科室的凝聚力，提升了圈员解决问题的能力。经过7个月左右的品管圈活动，使用各种改善技术、配合专业知识培训，我们确定入量估算不准、尿量不测量为估算、漏记、护士未记录输入液体量、未估算隐性失水、总结计算不正确及其他等7项为导致出入量估算不准的主要原因。圈员们经过反复的计划-实施-确认-处置，通过品管圈紧密结合、团结合作，建立组织整体概念，提高了现场管理水平和团队士气。圈员积极性、解决问题能力、责任心、自信心、沟通协调以及团队凝聚力、品质管理手法、和谐度均得到了一定程度的提高［6］。
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参考文献
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［2］任伟.帕累托法则在企业医院医疗人力资源管理中的应用［J］.中国医院管理，2010，30（2）：47-48.
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［4］罗燕平.护士在记录出入量中存在的问题及对策［J］.当代护士，2011（11）：98-99.
［5］张翠娟，刘喜梅，任怡.风湿性心脏病患者出入量准确记录的影响因素及护理对策［J］.中华现代护理杂志，2011，17（10）：1148-1149.
［6］刘光娣，陈军军，田永明.品管圈管理在提高ICU护士抬高床头依从性中的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（31）：3814-3815.
（收稿日期：2014-02-25）
（本文编辑 崔兰英）