邓秋媚
摘要目的：探讨钽棒植入治疗早期股骨头缺血性坏死的护理措施。方法：对我科8例成人早期股骨头缺血性坏死患者采用髓心钻孔减压联合多孔钽棒植入治疗的同时，加强心理护理、术前训练、体位护理、功能锻炼。结果：8例患者无切口感染，无神经及血管损伤。术后随防12~20个月，平均为14个月，Harris评分从术前的平均（65.28±4.26）分，提高到术后末次随访的（95.28±2.42）分，其中优5髋，良3髋。结论：钽棒植入治疗早期股骨头缺血性坏死，在围手术期给予全方位的护理，对患者的康复十分有利。
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关键词 股骨头缺血性坏死；钽棒植入；髓心减压；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.021
股骨头坏死是一种多病理机制，导致股骨头局部血运不良，从而引起骨细胞缺血与坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的疾病。股骨头坏死未经有效治疗，约80%会在病后1~4年内进展至股骨头塌陷［1］。股骨头坏死是一种主要侵袭年轻人的进展性疾病。而进展期一旦发生，以后的治疗就只有进行关节置换，年轻人髋关节置换术后还要面临人工关节翻修的问题［2］。因此，尽可能早地延缓、甚至阻止病程进展，推迟人工关节置换术的时间，对患者意义重大。带蒂肌瓣或肌骨瓣移植可提供结构支撑［3］，能有效阻止坏死的进展。但带血管蒂腓骨植骨对手术技巧要求较高，且有移植并发症，增加关节置换难度及住院康复时间长等缺点。而采用髓心钻孔减压联合多孔钽棒植入治疗早期股骨头缺血性坏死，理论上既可提供软骨下骨骼的支撑，延缓股骨头塌陷，推迟髋关节置换时间，又可避免带血管腓骨移植和无血管移植骨技术所带来的病损［4］。多孔钽棒支撑技术，是从髓芯减压及腓骨移植之间发展起来的技术，是针对早期股骨头坏死的保留性微创治疗技术［5］。2010年6月~2012年3月我科自行完成8例早期股骨头缺血性坏死病例行髓心钻孔减压联合多孔钽棒植入治疗，效果满意，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者8例，男5例，女3例。年龄29~65岁，平均46岁。左侧6例，右侧2例，共8髋。均为早期股骨头缺血性坏死（SteinbergⅠ、Ⅱ期），SteinbergⅠ期4例，SteinbergⅡ期4例。均为激素性和酒精性股骨头缺血性坏死。患者均有明显疼痛症状，同时髋关节活动受限，影响生活质量。术前Harris评分为57.4~67.4分，平均65.3分。
1.2手术方法患者取平卧位，患髋垫高45°同时患肢垫高15 cm，采用腰硬联合麻醉，常规消毒，铺无菌孔巾，在透视引导下将克氏针置于股骨头坏死区中心，一般位于股骨头负重区即股骨头前上部，以钢针为中心，纵行切开皮肤、皮下，分离肌层至股骨。在透视引导下用空心钻沿钢针钻孔进行股骨头髓内减压，到达股骨头软骨下5 mm，测量导针长度并攻丝，选择合适长度的多孔钽棒，在透视引导下将钽棒植入减压孔内软骨下，使假体头端正的植入位置贴近负重区软骨下5 mm，透视位置满意后关闭切口。
1.3护理
1.3.1术前护理
1.3.1.1皮肤准备术前1 d行皮肤备皮，范围为患侧上至肋缘，下至踝关节，两侧均超过前后正中线，包括会阴部。
1.3.1.2心理护理多孔钽棒支撑技术治疗早期股骨头坏死是一种新的技术，很多患者对手术的效果及安全性不了解，思想负担较重，常出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，应用通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术的主要步骤及手术成功的典型病例，术前术后的注意事项，打消患者的顾虑，以最佳的状态接受手术。
1.3.1.3术前训练指导患者练习床上大小便的方法；训练自行躯体移动方法：两臂屈曲双肘关节支撑，健侧下肢屈曲支撑，抬高臀部背部。
1.3.2术后护理
1.3.2.1病情观察术毕患者回病房后予密切观察病情及生命体征的变化；患肢末梢血液循环、感觉及活动情况。
1.3.2.2体位护理术后采取仰卧位，患肢外展15°~30°，外旋制动，用软枕头垫于患肢小腿下，抬高患肢，以利静脉回流。
1.3.2.3预防并发症观察敷料有无渗血，术后当日用磁疗灯照射切口，以减轻切口疼痛肿胀，促进切口愈合。
1.3.2.4功能锻炼肌力练习的早期及初期，因肌力水平较低，或术后组织存在较为明显的炎性反应，或组织愈合程度不允许，故以静力练习为主（即负重保持某一姿势直至疲劳的练习方法），10次/组，每次保持10~15 s，每次间隔5 s，3~4组连续练习，组间休息30 s。或选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30 s，3~4组连续练习，每天练习1~2次。肌力练习中期以耐力－力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，组间休息45 s，3~4组连续练习，每天练习1~2次。肌力练习后期以提高绝对力量为目的，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8~12次/组，组间休息90 s，3~4组连续练习，每天练习1~2次。所有的功能锻炼必须在医护人员的指导下进行，主动为主，被动为辅，应根据患者情况按照循序渐进的原则、运动量由小到大进行，术后当日即可做患者钩脚运动，即踝关节的背伸及跖屈运动，用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，即患者仰卧位脚尖朝天，主动钩脚，小腿绷紧5 s，放松，再钩脚，放松，5 min/组，1~2组/h。重复锻炼可早期恢复下肢肌肉泵的作用，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。术后第1天，坚持钩脚运动，压腿运动，方法：仰卧位，患膝伸直，主动将膝盖压向后方，保持大腿肌肉绷紧5 s，再放松为1次。在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量绷紧肌肉。此练习强度非常小，故应尽可能多练习，一般要求每天在300次以上，重复运动可锻炼大腿前方股四头肌的力量。术后第2天，继续加强以上练习，做直腿抬高运动，方法：仰卧位，膝盖脚尖朝天绷直，主动抬高下肢30°~40°，坚持5 s，再放松为1次，重复运动可锻炼大腿前方股四头肌及屈髋肌的力量，提高髋关节控制能力及稳定性。每组间歇5 s，5~10组/次练习，每天练习1~2次。术后第3天，外展运动：仰卧位脚尖朝天，患侧肢体主动外展30°~40°，再主动内收至中立位，重复运动可有效锻炼臀中肌肌力。若患者怕痛不愿配合，可用下肢功能康复器（contionuous passive motion，CPM）辅助锻炼持续被动活动，2次/d，30 min/次，练习后即刻冰敷30 min（角度在无或微痛情况下逐渐增大），由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋稍外展位。术后4~7 d，协助患者下床站立及使用助行器下地行走，患肢不负重，以免引起股骨头塌陷。每天2次，开始下地时间以患者不感到疲劳为宜，再慢慢延长练习时间。告知使用方法及注意事项。
1.3.2.5出院指导（1）定期复查，术后1，3，6，9，12个月行患侧股骨头DR、CT检查及髋关节功能疗效评价；以后每半年行患侧股骨头DR、CT检查及髋关节功能疗效评价。（2）多卧床，少走路，不要做剧烈运动，下地行走时使用助行器，患肢3个月内不负重。（3）指导患者戒烟、戒酒及补钙，避免使用激素，防止外伤。
2结果
8例患者平均住院时间为5~7 d，切口均为一期愈合，无切口感染，无神经及血管损伤。随防12~20个月，平均为14个月。Harris评分从术前平均（65.28±4.26）分，提高到术后末次随访的（95.28±2.42）分，其中优5髋，良3髋。术后3个月有1例患者患侧髋部疼痛未缓解，该患者术后仍然每天饮酒，戒酒3个月后疼痛减轻。
3讨论
股骨头缺血性坏死SteinbergⅠ、Ⅱ期患者，股骨头外形完整，关节间隙正常，只是股骨头负重区软骨下密度减低或囊性变，无创伤性关节炎发生。若不处理，在1~2年内会发展到Ⅲ期和Ⅳ期股骨头坏死，表现为患髋疼痛加剧、跛行、关节功能受限加重，最终须行关节置换才能消除疼痛，改善关节功能。若在股骨头坏死的早期小面积采用积极的治疗措施，效果要优于大面积坏死。早期（SteinbergⅠ、Ⅱ期）股骨头坏死治疗目的是保存股骨头，避免或延缓髋关节置换术。而多孔的骨小梁金属钽棒（TMONTT）用于治疗早期（SteinbergⅠ、Ⅱ期）股骨头坏死，具有可靠和快速骨生长及降低应力遮挡的特点，并具有良好的生物相容性，人体骨骼组织能很好的长入金属钽棒缝隙中使人体骨骼与金属钽棒融为一体，它作为结构性材料，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用。采用髓心钻孔减压联合多孔钽棒植入治疗的同时，加强心理护理、术前训练、体位护理、功能锻炼，对患者的康复十分有利。
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参考文献
［1］陈坚锋，冯宗权，王全兵.骨小梁钽金属棒微创治疗早期股骨头坏死的临床研究［J］.临床医学工程，2009，16（8）：21-23.
［2］陈凯，蔡郑东.多孔钽金属植入治疗早期股骨头坏死研究进展［J］.国际骨科学杂志，2008，29（1）：41-42.
［3］宫宁基，王韶进，刘文广，等.髓芯减压多孔钽棒植入术与带蒂股方肌肌骨瓣移植术治疗Ficat+Ⅱ期成人股骨头坏死的疗效比较［J］.山东大学学报，2010，48（7）：99-101.
［4］佟刚，赵鉴非.多孔重建钽棒内固定治疗早期股骨头坏死疗效观察与分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：882-884.
［5］罗军，王虎，欧阳好，等.多孔钽棒支撑植入术治疗早期股骨头坏死［J］.中国伤残医学，2013，21（1）：2.
（收稿日期：2014-02-18）
（本文编辑崔兰英）