邹小英 徐成山 王雪芳 许伶俐
摘要目的：探讨指标性观察护理在内镜下介入联合生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血病人中的应用效果。方法：将我院收治的60例食管静脉曲张破裂出血病人随机等分为对照组和观察组，对照组病人接受常规护理，观察组在常规护理基础上根据数字指标观察护理，比较两组病人出血量、止血时间、再次出血发生。结果：观察组病人出血量、再次出血发生均明显少于对照组，止血时间短于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。结论：内镜介入联合生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血临床疗效确切，对其进行分期护理能够提升护理质量。
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关键词 指标性观察；食管静脉曲张；破裂出血；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.018
食管胃底静脉丛曲张是门脉高压的主要临床症状之一，也是导致消化道出血的重要因素［1-2］。据报道，在肝硬化病人中，食管静脉曲张的病人占12%~85%，且食管静脉出血的致死率高达20%~40%；当患门脉高压的病人胃肠道发生出血时，有40%~80%的病人发生食管静脉曲张从而导致破裂出血［3-4］。研究表明［5-6］，在内镜下对食管曲张的静脉丛进行套扎术或注射硬化剂可以有效地缓解食管静脉发生曲张导致破裂出血的症状，并且通过联合生长抑素可以有效地降低病人的门脉压，预防食管的再出血和提高止血率。为提高内镜下介入联合生长抑素对治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效，我科对病人进行指标性观察护理，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2011年12月~2013年12月收治的60例食管静脉曲张破裂出血病人。所有病人均通过临床表现、腹部B超或彩超、肝功能或CT检查诊断为肝硬化，并经过胃镜检查确诊为食管静脉曲张。随机将60例病人等分为对照组和观察组，对照组男18例，女12例；年龄38～70岁，平均(55.26±19.78)岁。观察组男17例，女13例；年龄38～70岁，平均（56.11±18.12)岁。两组病人性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗方法两组病人采用内镜下静脉曲张套扎术联合生长抑素治疗，具体操作过程为：病人出现呕血或排黑便1~2 d内，在保证病人基本生命体征稳定的基础上，采取对症支持、抗酸等治疗的同时，首先对病人进行内镜检查，排除非食管静脉曲张破裂出血后，确定病人的出血部位及范围，以此确定套扎方案，使用电子内镜和Wilson Cook 6环套扎器，将内镜拔除装上套扎器，入镜后自食管齿状线上35~40 cm开始进行套扎，使用镜头负压吸引曲张静脉，随后使用螺旋式进行套扎，直至内镜观察下未见活动性出血；联合使用生长抑素250 μg+7%盐水20 ml进行缓慢静脉注射，随后以生长抑素3 mg+7%的盐水48 ml，以每小时4 ml进行微泵维持推注，用药48~72 h，在注射期间监测病人的血压、脉搏、尿量、大便等状况。
1.2.2护理方法
1.2.2.1对照组给予常规护理，具体措施如下：（1）出血期护理。告知病人此期需配合事项，提高病人治疗依从性，减轻病人盲目的担心和恐惧。（2）休克期护理。迅速建立2～3条静脉通道，分别用于快速大量输血和输注晶体液、各类止血、保肝、抗菌药物，另外，立即将病人头偏向一侧且去枕平卧，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，有效预防误吸，必要时，用吸引器吸出口鼻腔内分泌物、血液和血块，以保持呼吸道通畅，同时，通知主管医师并汇报病人病情，抽血查病人的血型，备好各种抢救物品、药品和三腔二囊管。（3）出血停止期。告知病人上消化道出血可能诱因，嘱病人观察有无呕血和黑便，如果病人出现恶心、呕吐物由咖啡色转为鲜红色、黑便次数增多且变稀薄等应立即报告责任护士，以便及时调整治疗方案和护理措施。
1.2.2.2观察组观察组在常规护理的基础上利用数字指标对病情作出判断：（1）血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容的观察。本组病例中，在入院第3天有6例病人血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容恢复正常,但大便隐血试验为阳性,胃镜检查仍有出血征象,只是较入院时出血有所减轻。说明仅该三项指标恢复正常不能作为出血已经停止的重要判断指标,但可以作为病情减轻的观察指标。（2）脉率增快对出血是否停止的判断。本组6例脉率增快的病人中,2例持续在110~115次/min,同时伴肠鸣音>10次/min，网织红细胞在90~100×109/L,大便隐血试验阳性,胃镜检查提示仍有少量出血。另4例仅有脉率在100~110次/min的病人,既往基础心率正常,大便隐血试验阴性,胃镜检查无出血征象。通过观察,4例病人住院后精神一直较紧张,故考虑脉率增快与精神紧张有关。（3）肠鸣音亢进对出血是否停止的判断。肠鸣音持续>10次/min的6例病人均伴有网织红细胞持续增高,脉率持续增快,大便隐血试验持续阳性,胃镜检查提示仍有少量出血。与脉率持续增快不同的是,肠鸣音持续>10次/min者单独出现,在排除引起肠鸣音持续增加的其他原因后可以考虑有继续出血的可能,因为只要消化道内有血液,肠鸣音都会亢进,并且不受其他因素(如精神因素)影响。（4）网织红细胞计数持续增高对出血是否停止的判断。8例网织红细胞持续增高病人中6例同时伴肠鸣音持续>10次/min和脉率持续>110次/min,大便隐血试验持续阳性,胃镜检查提示仍有少量出血。2例仅有网织红细胞计数持续增多患者,大便隐血试验持续阳性,胃镜检查也提示仍有小量出血。因此，当呕血停止、黑便消失,其他与出血相关的指标也恢复正常后,仅有网织红细胞计数持续增高时,应首先考虑仍有少量出血存在。
1.3观察指标
1.3.1出血量［7-8］一般每日出血量在5 ml以上，大便颜色不变，隐血试验即可为阳性，50～100 ml及以上出现黑便。如果出血量比较大，一般根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。失血量少，在400 ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1 h内即可得到改善则可无自觉症状。当出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400 ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200 ml以上；如果出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000 ml以上。止血时间至大便潜血试验呈阴性。
1.3.2再次出血［9］（1）反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进。（2）虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善。（3）红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比积继续下降。（4）网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。
1.4统计学处理采用spss 18.0统计软件包对所得数据进行分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2c检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化代偿期及原发性肝癌伴门脉高血压病人的主要并发症之一和死亡的直接或间接原因，约半数的病人表现为突然发生的大出血，若止血或治疗不及时可能会引起休克甚至死亡［2］。目前临床上主要治疗方法包括内镜下套扎治疗、垂体后叶素、生长抑素及其类似物治疗，但是，如何优化内镜下套扎联合生长抑素对食管曲张静脉破裂出血病人的疗效和护理质量是医护人员关注的焦点问题之一。
本研究中，观察组在常规护理措施基础上，护理人员通过细数患者脉率、听诊其肠鸣音、查看患者化验单，掌握其血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数的数值，及大便隐血试验是否为阳性，以此来判断患者出血控制情况。这样护理人员对病情的判断不仅仅是通过肉眼观察，也把平时学到的化验知识、听诊肠鸣音技术等应用于护理工作中。护理人员的知识结构、知识范围扩大了，对病情的观察判断更有科学依据，护理工作也更加科学严谨，以此来指导患者饮食、休息、体位、活动等情况更有针对性，提高了患者对护理人员的信任度及治疗依从性。结果显示，观察组患者出血量、再次出血发生均少于对照组，止血时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义，P<0.05。
综上所述，上消化道出血患者在出血停止后,肠道积血一般需经3 d才能排尽［1］,故黑便仍可继续存在3 d。经过相应治疗后的上消化道出血患者,呕血已停止,在黑便性状不变、次数不增加的情况下,临床护理中对上述出血的相关指标进行连续、准确、细致地观察,对于判断上消化道出血患者出血是否停止十分重要，值得在临床上进一步推广。
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参考文献
［1］Trawick EP,Yachimski PS.Management of non-variceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: controversies and areas of uncertainty［J］.World J Gastroenterol,2012,18(11):1159-1165.
［2］Karadsheh Z,Allison H.Primary prevention of variceal bleeding:pharmacological therapy versus endoscopic banding［J］.N Am J Med sci,2013,5(10):573-579.
［3］Kang KS,Yang HR,Ko JS,et al.Long-term outcomes of endoscopic variceal ligation to prevent rebleeding in children with esophageal varices［J］.J Korean Med Sci,2013,28(11):1657-1660.
［4］Seicean A.Endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of upper digestive bleeding:a useful tool［J］.J Gastrointestin Liver Dis,2013,22(4):465-469.
［5］覃庆莉.内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的临床疗效观察［J］.中国社区医师,2012，14(27)：72-73.
［6］杨艳，樊艳华,房龙，等.内镜治疗食管胃静脉曲张早期再出血的影响因素分析［J］.临床肝胆病杂志，2013，29(3)：178-183.
［7］陈永忠,王红建,冯百岁,等.急性食管胃底静脉曲张出血108例治疗体会［J］.郑州大学学报（医学版）,2011,46(5):769-771.
［8］晋琼玉,吴攀,徐泽燕,等.内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的疗效观察［J］.华西医学,2012,27(8):1129-1132.
［9］秦怡，徐馥，汪良芝.内镜硬化联合组织胶治疗危重食管胃底静脉曲张的配合及护理［J］.实用临床医药杂志，2012，16(2)：33-35.
（收稿日期：2014-02-28）
（本文编辑陈景景）