刘云
摘要：目的：探讨医疗失效模式与效应分析（HFMEA）应用于急诊手术患者院内转运的效果。方法：根据HFMEA方法，成立急诊手术转运团队，评估影响患者院内安全转运的因素，从术前转运及交接、术后转运及交接两个环节查找失效模式，并有针对性地制订控制方案。结果：观察组转运意外发生率和转运交接问题发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用HFMEA显著提高了急诊手术患者院内转运的安全性，值得推广。
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关键词 ：医疗失效模式与效应分析；急诊；护理；院内转运
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.006
Application of HFMEA mode in hospital internal transport of emergency operaction patient
LIU Yun
（Yancheng Traditional Chinese Medicine Hospital，Yancheng224001）
AbstractObjective：To explore the effect of the health failure mode and effect analysis （HFMEA） used into the hospital internal transport of the emergency operation patients.
Methods：According to the HFMEA method， established the transport team of the emergency operation，assessed the factors of the safety transport in the hospital internal，found the failure mode from the two links of the preoperative transfer-handover and the postoperative transfer-handover，and formulated the targeted control scheme.
Results：The accident occurance rate and problem occurance rate of transfer-handover which in observation group were lower than that in control group （P<0.05）.
Conclusion：The application of the HFMEA significantly improved the security of the hospital internal transport of the emergency operation patients， and worthed promotion.
Key wordsHealth failure mode and effect analysis；Emergency；Nursing hospital internal transport
院内转运对于急诊手术患者来说，不仅是一个简单的运送过程，而且是一个持续的治疗监护过程，其质量好坏直接影响着患者的转归。急诊手术患者术前、术后的转运、交接虽然只有短暂的十几分钟，甚至几分钟，但是风险大［1］，安全隐患存在于各个环节中，一旦处理不当，轻者会引起不必要的医疗纠纷，重者将直接给患者、手术预后带来不良影响，甚至可能危及患者生命安全［2］。为进一步提高急诊手术患者院内转运的安全性，自2012年1月我院应用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）管理理念，对整个流程进行失效分析，针对不安全因素实施规范管理，通过落实强化培训、专职转运、使用手术患者交接单等措施，不断完善并持续改进急诊手术患者院内安全转运流程，取得满意效果。现报道如下。
1一般资料
将2011年1~12月院内转运356例急诊手术患者设为对照组，男118例，女238例；年龄6～97岁，平均（49.15±1.55）岁。将应用HFMEA之后的2012年1~12月院内转运362例急诊手术患者设为观察组，男105例，女257例；年龄8～89岁，平均（49.92±1.84）岁。两组患者在性别、年龄及病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2方法
对照组采用备好的急救用品、专人护送等常规方法对急诊手术患者进行转运，观察组在此基础上应用HFMEA转运患者。具体措施如下：
2.1筹建 HFMEA项目团队2012年1月，我院成立了急诊手术患者转运团队，由医疗主管院长、护理部主任、麻醉科主任、手术室护士长、急诊科和外科系统科主任及护士长、医师、护士组成。团队成员接受HFMEA系统培训，理解其管理理念，掌握其管理流程和评估分析方法，对急诊手术患者院内转运的各个环节进行风险评估，制订持续改进方案。
2.2分析影响安全转运的因素按照流程图将急诊手术患者院内转运步骤逐一展开，分为术前转运及交接、术后转运及交接两个流程。团队成员回顾2011年1~12月急诊手术患者转运案例，结合临床实际情况，利用头脑风暴法，分析转运全程的每一个步骤，找出影响急诊手术患者院内转运安全的重要环节、原因，两个流程中潜在的失效模式均可降低院内转运的安全性。
2.2.1急诊手术患者术前转运及交接的失效模式
2.2.1.1术前准备不充分急诊手术患者起病急，变化快，危及患者的生命。从入院到手术时间紧，医师下达手术医嘱后，护士因忙于执行医嘱，未仔细查看病历，询问病情、评估患者不够全面，生命体征、瞳孔等记录不全；医护之间沟通不到位，未能提前通知手术室做好紧急手术准备，专用电梯未准备，尤其是夜间，护士因人员紧张更易发生术前准备不充分。
2.2.1.2转运方法欠妥转运时未全面评估患者，未根据病情采取适当的体位，对于躁动的患者，未能及时拉上床档、妥善约束；未注意对患者的保暖。运载工具存在的问题：病区推车无刹车、交换车刹车失灵、交换车脱轨、脚轮滑脱，手术床固定锁未锁定等。
2.2.1.3呼吸道不通畅严重颅脑损伤、普外科急症等患者在转运途中突然发生呕吐，未及时采取头偏向一侧、清除口腔分泌物等措施，有发生窒息的危险。
2.2.1.4血压波动多发伤患者常处于不同程度的低血容量状态，转运中由于体位变化加重重要器官灌注不足；巨大儿、多胎妊娠产妇在途中因体位不当而致仰卧位低血压症状。
2.2.1.5各种管道脱落术前患者带有静脉通道、胃管、尿管等管路，转送时，护士观察不细致，造成管道堵塞、扭曲、连接处脱落［3］。
2.2.1.6未认真执行查对制度未戴腕带，腕带内容书写错误、字迹潦草；术中用物送错手术间，手术交接单项目填写不全面；病区所带用物与医嘱不相符，甚至漏带了药品、物品，手术局部无标识。
2.2.2急诊手术患者术后转运及交接的失效模式
2.2.2.1呼吸困难、窒息、呼吸骤停头颈部手术患者因伤口出血、水肿，气管软化塌陷，或手术后呼吸道分泌物过多，呕吐物的误吸，气管导管脱出移位等原因，引起呼吸困难、窒息、呼吸骤停；全麻术后患者呼吸功能尚未恢复，特别是伴有慢性支气管炎、肺部感染、肺心病的老年患者在转运途中因痰液堵塞导致窒息、缺氧，如不及时发现纠正，可危及生命。
2.2.2.2血压波动、休克、心跳骤停术毕，因麻醉、手术对患者血管舒缩功能的麻痹，搬运时因突然的体位变化，会引起血压波动，甚至危及生命。
2.2.2.3骨折错位、 石膏断裂、血管神经损伤搬运不当导致刚刚复位固定好的骨折断端错位、石膏断裂，错位的骨折断端容易造成血管神经损伤。
2.2.2.4低体温转运过程中患者仍处于低体温状态，出手术室后，外界温度明显较手术室低，垫褥、被子遮盖不严或未注意保温，患者就会出现寒战、面色发白、肌肉紧张等低体温症状。
2.2.2.5卧位不稳全麻术后患者尚未清醒，各种导管引起的不适、疼痛等均可引起患者躁动，在转运途中如未将床档竖起、患者未约束或照顾不周则可导致坠床；手术车在转弯、交接过程中因推车用力过猛使担架脱离车架，易致患者肢体损伤或坠床。
2.2.2.6管道移位、脱落手术结束搬运患者前，未理顺各种管道（输液管、头部引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、导尿管等），移动患者时动作欠协调一致，粗暴牵拉引流管造成脱落，特殊部位的管道需重新手术才能解决问题，增加了患者的痛苦；危重患者麻醉方式大多为全麻，故有多种特殊治疗措施，如留置静脉通道、携带氧气、气管插管、中心静脉置管等，在转运时护理不仔细，极易发生管道扭曲、移位、滑脱。
2.2.2.7对接种科室准备不充分患者到达接受科室，护理人员未及时接待，导致等待时间较久；接收患者的床单元、吸氧装置、监护设备等准备不充分，不符合术后监护、治疗要求；搬运患者时，动作粗暴，配合不协调，导致患者管道脱落或肢体损伤；交接时态度不认真、不细心，未观察患者整体情况，记录签名欠规范。
2.3制订全程转运控制方案
2.3.1急诊手术患者术前转运及交接
2.3.1.1提高转运人员素质，建立标准化转运程序制定科学的急诊手术患者转运流程，负责转运的医护人员专业素质高低直接决定手术患者院内转运的质量。以往的人员调配是临时指派医护人员转运，改进后各班次成立转运医护小组，由负责手术的医师、责任护士组成。转运小组成员开展手术患者转运培训、演练，提高急救、应急、沟通水平，考核合格后上岗。护士必须提前15 min通知手术室做好术前准备，协调准备好专用电梯。
2.3.1.2综合评估，完善术前转运交接医师、护士对患者进行全面地评估及严密地观察，内容包括意识状态、瞳孔、生命体征、安全有效的静脉通道、用药情况，引流液的色、质、量，途中可能出现的安全隐患等，以便及时进行抢救。监测并记录转运前各项生命体征，便于转运前后对照。对昏迷患者的家属做好解释工作，转运前由医师向家属交待病情和途中可能出现的意外，如心跳、呼吸骤停等，并签署转运风险告知书、知情同意书。
2.3.1.3根据病情选择合适的体位意识障碍的患者，取平卧位，头偏向一侧；接送产妇取左侧卧位；胸部伤患者取半卧位或者伤侧向下的低斜坡位。保证转运车安全无障碍，及时竖起床档。
2.3.1.4保证管道安全搬运患者前应理顺各种管道，做到一查二看三整理四搬运，即：查患者所有管道的数量及位置、管道标识；看管道是否放好，有无缠绕扭曲现象；理顺各种管道，使其畅通无阻；然后再搬运，能有效防止意外发生。
2.3.1.5执行双重核对制度每位手术患者术前应带上蓝色腕带［4］，腕带上标明其姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断。转运前根据手术通知单的内容与当班护士共同核对腕带信息；查看病历，核对手术名称、部位及标识、麻醉方式、正在使用的药物、各管道名称及通畅情况、特殊治疗措施等。
2.3.1.6转运途中小组成员站在患者上身靠近头端位置，严密观察其生命体征、意识、瞳孔等情况，同时管理好各种管道，如有意外，及时抢救。
2.3.1.7入手术室交接小组成员转运患者至手术室后，与手术室护士共同核对患者信息，在手术患者核对表上签字。护工协同交换对接车，保障安全对接，防止轨道滑脱。
2.3.2急诊手术患者术后转运及交接
2.3.2.1充分评估病情评估患者的神志、瞳孔、生命体征，妥善放置各种管道，为安全转运做好准备。
2.3.2.2离开手术室，通知病房术后患者必须由巡回护士、麻醉师和手术医师共同护送至病房，在患者离开手术室前20 min由巡回护士通知接收科室，由科室护士为患者准备床位、必备的抢救药品、仪器，调节室温，防止因病室温度低而加重患者低体温的状况，巡回护士密切观察病情，转运途中要加盖被褥，注意保温，向科室护士交待手术的简要情况。
2.3.2.3保持呼吸道通畅麻醉未清醒，患者取去枕平卧位，头转向一侧。护士应备好氧气袋、简易呼吸器、气管插管等抢救物品。颈部手术患者应常规观察敷料松紧度，防止患者出现呼吸抑制、呼吸道梗阻。50 ml空针一副接上吸痰管以备急用，舌后坠患者用舌钳将舌体拉出。
2.3.2.4严密监测血压变化配置移动式多功能监护仪持续监测。搬运时动作轻柔，运送途中运行平稳，避免因急剧体位改变引起血液动力学改变。
2.3.2.5保证卧位安全每次使用前护工彻底检查推车是否完好，术后患者移至转运床后应及时竖起床档，适当约束患者肢体。对于昏迷、烦躁患者，护士应仔细检查，准确评估引起躁动的原因，如果原因明确，应迅速予以解除。
2.3.2.6防止管道脱落巡回护士按要求贴上管道标记，搬运手术患者前做到一查二看三整理四搬运，从而有效防止了管道脱落的发生。
2.3.2.7病房交接患者被安全护送至科室且安置妥当，监测生命体征后，麻醉师与接班护士交接术中麻醉情况、术后注意事项；巡回护士与病房护士进行详细的床旁交接，包括手术情况介绍、用药，各引流管的色、量、质、是否通畅，特殊治疗措施，患者的心理状态和物品等，请病房护士在手术患者交接记录单上签全名，交接时应避免谈论对患者易产生不良心理影响的内容，特别强调术前、术中已输入药物或已执行的治疗护理措施。
2.4观察指标比较两组患者转运途中意外情况发生及转运交接问题发生情况。
2.5统计学处理采用spss 14.0统计学软件，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
3效果
3.1两组患者转运意外发生情况比较（表1）
3.2两组患者转运交接问题发生情况比较（表2）
4讨论
2011年美国医疗组织评审委员会在修改评鉴标准时指出，医疗组织至少每年要有1次在高风险的服务流程中进行风险评估，并应以谨慎、积极的态度来防范潜在风险的发生。目前很多国家、地区正在推行HFMEA，HFMEA能有效控制医疗事故的发生，明显减少医疗纠纷［5］。
HFMEA用于急诊手术患者术前、术后转运及交接，全面、清晰地发现了影响患者安全转运的相关因素，明确了转运人员的专业素质。通过专项培训、考核演练等相关措施有效提高了医护人员的转运、急救能力，并制订全程控制方案，医护人员在术前、术后转运前均落实告知义务，同时对患者进行细致、全面地评估，备好所需的物品、仪器设备，转运中密切观察病情，及时处理气道分泌物，稳定血压（如加快输液、血管活性药滴数），正确管理管道，搬运做到协调一致，有效减少了纠纷的发生。表1显示，HFMEA应用于急诊手术患者院内转运后，转运意外发生情况明显少于对照组，确保了急诊手术患者院内转运的安全。
HFMEA用于术前、术后转运科室交接，找出流程中科室之间交接内容不全面、对口科室未联系、转运处理不当、术后准备不足等薄弱环节，通过强化科室之间的沟通联系，严密衔接各个环节，并规范交接流程，设计使用手术患者交接记录单，保证护理记录的全面性、连续性。表2结果显示，HFMEA应用于急诊手术患者院内转运交接后，转运交接问题发生情况少于对照组，切实保障急诊手术转运患者的护理安全。
5小结
通过应用HFMEA管理方法，评估影响急诊手术患者院内安全转运因素，从术前转运及交接、术后转运及交接两个环节查找失效模式，制订全程控制方案，提高护理人员的抗风险意识，确保了手术患者的转运安全，值得推广。为进一步证实HFMEA应用于急诊手术患者院内转运的有效性、可行性，我们将定期对急诊手术患者院内转运进行风险评估，不断地完善转运流程，建立长效管理机制，提高医疗服务质量，减少医患纠纷的发生。
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参考文献
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（收稿日期：2013-11-05）
（本文编辑 陈景景）