作者单位：200030上海市上海市徐家汇街道社区卫生服务中心护理部
侯晓林：女，大专，护师
侯晓林
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.009
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种慢性终身性疾病，各种并发症较多。糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后列第三位威胁人类生命健康的非传染性疾病，成为世界性公共卫生问题［1-3］。糖尿病的综合治疗包括健康教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗、自我监测5项内容。糖尿病健康教育列为“五架马车”之首，其对糖尿病治疗效果的影响是举足轻重的［4-9］。目前国内开展的糖尿病健康教育模式有传统的讲授法、PBL教学模式、个体化全程护理干预教育、临床护理路径（CNP）教育、俱乐部管理、烹饪实践课、社区健康教育等［4,9-11］，这些健康教育模式取得了一定的效果。而近年来，糖尿病患者的行为改变及自我管理成为糖尿病健康教育的两大研究热点［10,12］，要求糖尿病患者有较高的积极性和依从性，而大多数的教育方式缺乏互动性和趣味性，收效甚微［5,6,8］。因此，如何才能进一步提高健康教育的效果也一直是医护界研究的主要内容［4,13,14］。2009年4月一种新型的互动的糖尿病健康教育模式-看图对话正式登陆中国，中国的一些医院已经开展了这种新型的糖尿病看图对话健康教育模式，也有一些学者将自己的研究成果发表成文［1-10,12-22］。由于看图对话健康教育模式推广的时间还不算长，有关这种教育模式的综述文章少见，本文就看图对话模式的发展提出粗浅的认识，仅供同行参考。现综述如下。
1糖尿病看图对话健康教育模式的起源
看图对话健康教育模式是一种新型糖尿病教育模式，利用看图对话工具，教育者组织糖尿病患者参与到小组讨论和学习中，从而提高患者对相关知识的掌握度以及对治疗的依从性。本文在21篇中文文献中［1-10,12-22］，有6篇文章确切地提及了看图对话健康教育模式在国内外的发展历程［1,10,13,15,16,19］。这种新型的、互动式的糖尿病教育模式进入中国，就得到了中华糖尿病教育学会的认可和推荐［13,15,16,23］。至于其在国外的发展起源，每位研究者的说辞并不统一：有研究者认为该健康教育模式是最早于2005年在加拿大开始进行［10,15］，然后是2007年在美国糖尿病学会（ADA）推出［10］，我国于2009年4月开始启用并推广［13,15］；也有研究者认为该健康教育模式于2008年在英国发起［1,13,16,17,19］。实际上糖尿病看图对话教育最早是源自加拿大，2004年一些加拿大教育者观察图形工具在商业组织中是如何被运用的，然后就思考将其应用于教育环境中。这些教育者和加拿大糖尿病学会（CDA）开始接触并发表自己的想法，加拿大糖尿病学会就选择了一支教育团队，与发展公司、健康互动公司进行合作，研制出第一套糖尿病看图对话工具。2005年10月，在加拿大糖尿病学会的年度会议上，这套看图对话工具首次被推广给加拿大的糖尿病教育者［24］。虽然2006年看图对话工具在加拿大推广试行的效果不错，患者和教育者的满意度都较高，患者主动参与健康教育的比例有所增加，但是加拿大的公司对该看图对话工具所起的实际有效性没有再进行评价（如糖化血红蛋白HbAlc的控制水平、患者的用药依从性等），所以美国为了促进该看图对话工具的改善而重新签订了协议［24,25］。2007年，新的糖尿病看图对话工具由美国糖尿病学会和美国健康互动公司联合研制，并得到了美国默克公司（Merck&Co Inc.）的鼎力赞助［25-28］，计划大约有150次培训课程将会利用新的糖尿病看图对话工具［25］。在2008年3月，美国礼来公司、国际糖尿病联盟(IDF)以及美国健康互动公司联合推出的“糖尿病看图对话患教项目”在英国发起，2009年4月该项目正式登陆中国，并得到了中华糖尿病教育学会的认可和推荐［23］。
2糖尿病看图对话健康教育的实施
糖尿病看图对话教育是一种小组形式的、互动式的教育方法，目的是为了将单一的讲课教育方式转变为互动式的讨论［24-26］，让糖尿病患者能够更好地理解关于糖尿病的知识并进行有效的自我管理［25,26］，这种新型教育方法的实施需要具备5个主要的组成要素［26］。
2.1第一要素是糖尿病看图对话工具，五幅关于糖尿病不同主题的图画2005年加拿大糖尿病协会研制的糖尿病看图对话的图画主要包括两套内容：一幅图画为开始旅程，另一幅图画为继续旅程。在2007年10月份，该看图对话工具又增加了两套新的图画：一幅是胰岛素看图对话，专门为开始使用胰岛素的患者设计的；另一幅是专门为9~12岁的儿童设计的图画，涵盖的内容是如何让家长接受儿童患病的事实，以及家长如何将事实告知周围的亲戚、朋友、邻居等重要的人。在加拿大糖尿病看图对话工具的基础上，2007年6月美国糖尿病协会和美国健康互动公司共同研制出美国糖尿病看图对话教育工具，并在全国范围内进行了推广［24,25］，五幅不同主题的图画长1.52 m，宽0.91 m［9,12,25,26］，色彩鲜艳，图画上有一系列的图像和形象的标志，可置放于桌面上供参与者观看讨论。五幅图画分别包括了五部分的内容：糖尿病概览、糖尿病发病机制、糖尿病与健康饮食、血糖管理、妊娠糖尿病［24,25,27,29］。新修订的看图对话内容与美国糖尿病协会的指导方针是一致的，也考虑到了行为、心理、临床背景等方面的问题［24,29］。2009年礼来“糖尿病患教项目”登陆中国后，国内的许多医院和学者利用汉化的看图对话工具开展了糖尿病健康教育工作，主要利用了看图对话工具中的四幅图画［1-5,8-10,12-14,20-22］，具体内容如下：
2.1.1与糖尿病同行（糖尿病概观）重点是通过与患者看图对话阐述了什么是糖尿病,解释糖尿病最常见的一些误区,让患者讨论自己对疾病的感受,并更多地了解到什么是良好的病情控制,包括了解自己血糖、血红蛋白的水平,造成高血糖原因有哪些，个人的饮食习惯和饮食量对血糖的影响，糖尿病与饮食的关系，个人对健康饮食的感受等，在最后针对如何管理糖尿病进行讨论［8,21,23,29］。
2.1.2什么是糖尿病（糖尿病发病机制）重点是通过看图对话使患者更深层次地了解糖尿病的病理和生理,与患者探讨糖尿病发生病变的过程,如果不能有效控制血糖,则可能引起哪些潜在的急慢性并发症,让患者知道如何延缓和减少发生急慢性并发症的危险性，熟悉自己的糖化血红蛋白、血压、血糖血脂的变化［8,21,23］。
2.1.3健康饮食和运动（糖尿病与健康饮食）重点是通过看图对话让患者了解改变不良生活方式可以改善生活质量,避免和延迟糖尿病控制不佳而造成的并发症。让患者自己讨论和决定如何调整饮食和进行运动,让他们了解到做出改变可能面临什么样的挑战，以及如何克服这些挑战［8,21,23］。
2.1.4与胰岛素同在（血糖管理）重点是通过看图对话使患者了解血糖是什么，血糖的正常范围值以及超过正常范围值的反应是什么，什么因素会影响血糖的高低变化，如何预防高血糖和低血糖，让患者学会查看自己的血糖监测结果。让患者了解开始应用胰岛素治疗的基本常识,包括为什么需要胰岛素治疗,了解不同类型的胰岛素及其各自作用机制、注射部位和轮流注射的原则,让患者探讨低血糖的表现以及引起低血糖的原因有哪些，如何避免发生低血糖［8,21,23］。
2.2第二要素是提问和讨论的卡片，主要是激发参与者在学习过程中的讨论和互动该套看图对话工具除了五幅不同内容的图画外，还配套有相关的讨论卡片［26］，包括《辅导员指南》对话卡片［10］、各种误区和事实辨别卡片［9］、患者填写的“我的目标卡片”［13］等。
2.3第三要素是引导者，主要是受过培训的健康教育者引导者可以是护士、营养师、药剂师、医师或者其他健康护理专家［24,26,27］，其作用主要是引导参与者进入整个学习讨论的过程，形成一种互动式的学习氛围［26］。引导者一般首先进行自我介绍，并向参与者介绍教育的图画工具以及需要讨论的主要内容，然后请参与者依次发言，内容包括自我介绍糖尿病病程、针对本期主题自己最大的困惑或最想了解的内容，引导者记录好参与者的主要信息和问题后，用通俗易懂的语言讲解图画的中心内容，提出讨论的问题，引起参与者的共同讨论和交流［9］。在整个讨论过程中，引导者要关注参与者的性别、个性、对糖尿病知识了解程度等方面的情况，还要不断地提高自己的信心和相关的引导技巧，以便能够更好地给参与者进行指导［8,27］。
2.4第四要素是参与者，一般是3～10名成员参与者可以是确诊的糖尿病患者、有糖尿病前期症状的人员、有家族史的人员、糖尿病患者的家属、为糖尿病患者服务的社会服务人员等［26］。参与者的个性、态度和意愿等都会影响他们的自我管理和行为改变，有些参与者仅仅是为了得到礼物卡，针对这种情况，可能需要事先进行参与者的筛选［27］。参与者进行看图对话教育前事先进行一次一对一的个体教育，以便引导者掌握更多关于学员的情况（如现有的糖尿病知识水平、意愿和态度、参与互动讨论的热情等）［27］。
2.5第五要素是其他的资源支持如训练手册的复印本、教育工具、电子通讯、网络资源等［26］。
3看图对话工具的应用现状与启示
美国糖尿病看图对话工具如今在全球超过40个国家中得到了推广与应用，并且该工具被翻译成超过25种不同的语言。中国自2009年4月正式推出后，已陆续在全国500余家医院不断推进该项目［23］，现已经有不少医院进行了糖尿病看图对话教育模式的相关研究并将研究成果发表成文［1-10, 12-22］。在国外，有不少研究者将糖尿病看图对话工具应用于医院、社区、健康护理中心、健康教育等机构中［24, 26, 27, 29-32］；也有研究者将该方法应用于学生的教育教学过程中［28］，或也有些研究者将这种教育模式同传统教育模式进行比较［27,29］，研究看图对话健康教育模式在自我管理效能和行为改变方面是否有所改善。目前，国内关于将看图对话教育工具应用于妊娠糖尿病健康教育中，或者应用于临床学生教育教学中的研究较少见，这是研究者可以努力尝试的方向。
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（收稿日期：2013-09-24）
（本文编辑冯晓倩）