郝芬
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.006
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP）为危重患者建立人工气道进行机械通气48 h后发生的肺炎［1］，是机械通气常见并发症。据统计报道，VAP的发生可致患者住院时间延长约6 d［2］，此外接受机械通气的患者中VAP致死率可达20%~55%。同时VAP也是一种严重的医院内感染，是医院内感染致死的主要原因之一［3］。因此，如何预防VAP发生成为世界性关注的焦点问题，也成为提高医护质量的首要任务。循证护理（Evidence-Based Nursing or EBN）是一种基于最佳临床证据的医疗保健实践，属于传统循证医学的重要分支。循证护理旨在提高护理质量，改善患者预后。近年来，随着EBM的推广和发展，临床护理人员已经将EBN运用到护理实践中，现对国内外应用循证护理降低VAP发生的研究综述如下。
1呼吸机相关肺炎发生的危险因素
1.1体位的影响据统计，重症监护中心的危重患者其体位与死亡率相关，平卧位患者死亡率为30.2%，明显高于半卧位患者8.9%。为探讨体位与VAP发生率的关系，Kollef等研究发现，除自身因素外包括多器官衰竭、患者年龄＞60岁及长期使用抗生素，进行机械通气第1个24 h患者仰卧位是VAP发生的危险因素［4］。Metheny等［5］对360例ICU危重患者前瞻性临床研究报告指出，低角度的床头抬高（<30°）是误吸及VAP发生的危险因素。此外，Grap等［6］的研究进一步证实病情危重的患者合并机械通气早期床头抬高角度不足30°显著增加VAP发生率。
1.2口咽部细菌定植及口腔牙菌斑口咽部细菌定植是导致VAP发生的一大重要因素［7］。病原微生物通常定植于牙菌斑，危重患者被收入ICU 48 h后口腔菌群即发生改变，主要包括革兰阴性菌及其他致命微生物［8］。此外，牙菌斑也为呼吸系统病原体如耐甲氧西林葡萄球菌及铜绿假单胞菌提供生长环境［9］。Cason等［10］研究显示牙菌斑计分越高发生VAP风险越高。此外，由于唾液量及唾液中乳铁蛋白的水平可影响细菌定植，也是影响VAP发生的重要因素。
1.3误吸ICU病房接受机械通气的危重患者，由于气管导管冲气囊上方堆积的分泌物和气管导管周围声门附近聚集的气道分泌物以及胃管插入导致食管对胃反流物清除能力降低使胃内容物反流，均易导致误吸及下呼吸道感染。有人提出［11］间歇性声门下吸引的方法，此方法能有效预防VAP，使黏膜损伤发生率也明显降低。
1.4机械通气镇静治疗及呼吸机撤离给予行机械通气的患者镇静治疗，目的在于减少患者焦虑、疼痛及人机对抗［11］。镇静剂剂量过大会导致呼吸系统及心血管系统不稳定、机械通气时间延长及VAP的发生［12］。另外，镇静剂使用易致胃内容物反流形成误吸，增加VAP发生几率。
2国内外VAP循证护理现状
随着循证医学的发展及循证护理理念的不断普及，循证实践指南在医疗护理服务过程的作用尤其重要。大量研究表明，VAP相关循证护理策略能有效降低VAP的发生，且这些策略被证明具有简单、可行、安全及成本较低等特点［13］。然而，目前国内外循证护理改善临床实践的预期效果并不令人满意。一项对南欧6个国家(包括西班牙、葡萄牙、比利时等国家)重症监护病房临床护士的调查研究显示，临床护理人员对预防VAP发生的相关知识及循证实践指南了解非常有限［14］。一项对意大利主要国立医院106名ICU护士进行的调查研究发现，仅有22.6%的护理人员了解预防VAP发生的相关知识及循证实践指南，而54.8%护理人员表示对此知之甚少；80.9%的护理人员表示曾经使用过一种或几种干预策略，17.9%人员表示未曾使用过［15］。在美国，也同样发现实际操作过程与循证护理推荐指南存在差异性。程蕾等［16］对我国广东省八地市22家三级医院重症医学科护士进行预防VAP循证知识的调查，结果显示护理人员预防VAP循证知识掌握良好，各项目网答正确率均高于70?0%，最高可达100%。循证实践中机械通气患者床头抬高与气囊压执行达标率分别为33.8%与40?0%，而且与非机械通气患者之间差异无统计学意义。但是临床循证实践不足，措施针对性不强，与循证标准差距显著。国内外均存在循证指南临床实践依从性不佳的情况。护理人员不依从性发生的可能原因包括：科室没有根据循证指南制定适合本科室患者病情需要的具体操作指南；护理人员缺乏必要的信息资源及规范化培训；干预策略成本高、执行困难度高及干预策略易引起患者不适及副作用；ICU内护理人力资源缺乏，护士工作负荷重，护理时间有限等。
3循证护理策略及疗效——呼吸机相关肺炎集束干预策略
2005年及2010年美国医疗保健研究院先后2次基于临床研究证据制定了VAP干预集束策略以期规范化VAP护理实践，提高护理质量，从而降低VAP发生率。策略包括床头抬高、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓、日常间断性镇静及拔管评估及日常氯已定口腔护理等。
3.1床头抬高我国郑州大学附属第一医院何山［17］临床研究发现，予患者床头抬高30°半卧位护理并且每2 h翻身1次可有效减少VAP发生率，治疗期间共发生VAP 62例(36.0%)，其中床头抬高30°半卧位试验组21例(24.4%)，随意安置体位对照组41例(47.7%)，两组比较有统计学意义。
3.2预防消化性溃疡机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂等预防应激性溃疡，使胃液pH升高，可保护患者免受误吸导致的肺部炎症侵扰，降低VAP发生的风险。有研究者认为降低胃内酸度消除了酸性胃液的杀菌作用，会增加胃内革兰阴性杆菌定植的危险性，因而提出使用硫糖铝代替H2受体阻滞剂预防消化道应激性溃疡。但是也有新近的观点认为使用硫糖铝、H2受体阻滞剂与不用任何预防性药物相比较，VAP的发病差异无显著意义［18］。
3.3预防深静脉血栓接受机械通气的患者需要长时间静坐，容易形成深静脉血栓，因此抗血栓形成药物及防静脉曲张袜的使用都是值得推荐的［19］。
3.4日常间断性镇静及拔管评估日常间断性镇静治疗及日常拔管达标评估也是集束策略的重要内容。研究表明机械通气时间和VAP之间存在相关关系，减少暴露在这个风险因素下的策略可以减低VAP的发生。采用正确的策略可缩短机械通气时间加快脱机过程，从而减少VAP发生。Girard等［20］一项多中心随机对照实验结果显示接受机械通气患者进行日常间断性镇静治疗合并日常自主呼吸训练可明显缩短机械通气时间。另一项Schweickert等［21］的回顾性研究报道接受日常间断性镇静治疗的患者相比接受常规镇静治疗的患者发生并发症的种类及几率明显减少。因此，对ICU行机械通气的危重患者进行间断性镇静治疗可减少其在ICU住院的时间，从而降低与延长插管相关的危重并发症（包括VAP在内的）的发生。
3.5日常氯已定口腔护理推荐的口腔护理方法为每2 h 1次用牙刷刷牙，早晚8点各1次用氯已定刷牙，每天10次用海绵清理口腔。一项包含3242名行机械通气患者在内的11个临床实验的荟萃分析结果显示，口腔局部应用氯已定可显著降低VAP发生率［22］。聂慧敏等［23］研究发现试验组采用改良口腔护理方法(0.12%洗必泰30ml+刷牙+冲洗)，对照组采用传统棉球擦拭口腔护理法， 试验组VAP发生率低于对照组，机械通气时间、住重症监护室及住院时间方面也低于对照组。
4小结
循证护理为临床护理人员在实践中作出最佳决策提供可靠的科学依据，可显著改善患者预后，如严格执行VAP集束相关策略可显著降低VAP发病率及医疗保健成本。未来我们还需建立完善有效的反馈系统，以帮助护士了解策略使用的疗效，帮助管理者了解执行者的表现及依从性以及易化循证护理临床研究数据的采集。
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（收稿日期：2013-08-21）
（本文编辑 刘学英）