祝明秋
摘要目的：探讨腹腔镜下肝切除术围手术期的护理体会。方法：回顾性分析2011年12月~2013年6月我科20例腹腔镜下肝切除术患者的临床护理资料，包括术前、术后临床护理及并发症的观察与处理。结果：20例患者中1例因术中出血中转开腹，其余均在完全腹腔镜下完成，术后中转开腹患者发生下肢深静脉血栓，遵医嘱抗凝溶栓治疗，患者均痊愈出院。结论：腹腔镜下肝切除术是安全、可行的手术，有效周密的围手术期护理是减少术后并发症的发生、促进患者康复的重要措施。
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关键词 腹腔镜；肝切除术；围手术期
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.029
自1944年Raoul Palmerjiang第一次实施腹腔镜手术以来，微创技术以其创伤小、术后恢复快、住院周期短等特点在腹部外科得到突飞猛进的发展。但是由于肝脏手术本身的高风险性、术后护理的复杂性等因素，该技术在临床上尚未得到广泛应用。笔者回顾性分析我科施行腹腔镜下肝切除术20例患者的临床资料，探讨该手术方式围手术期的护理疗效，以利于指导临床护理工作。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2011年12月~2013年6月我科行腹腔镜下肝切除术患者20例，男16例，女4例。年龄25~78岁，平均年龄54岁。肝癌患者16例，局灶性增生结节2例，肝血管瘤2例。所有患者术前肝功能Child 分级均为A级，符合腹腔镜肝切除术的手术指征［1］，且均经术前影像学资料、穿刺活检及术后病理及免疫组化等方式确诊。
1.2方法患者仰卧位，静脉吸入复合全身麻醉，气管插管。在脐下做一弧形切口，置入1个1 cm 套管针，设定气腹压力为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），建立人工气腹。使用30°内视镜头进入腹腔，观察肿瘤所在部位及大小，置入其余操作Trocar，并根据肿瘤位置向左右倾斜调整体位，利于充分暴露。结合患者影像学资料，先用电凝钩在肝表面标记出肝切线，然后沿标记线用超声刀旁开肿瘤2 cm行肝切除术，断面管道逐一游离后使用钛夹或可吸收夹夹闭后离断，完整切除肿瘤。标本装入专用取物袋后取出，避免肿瘤细胞种植或病灶污染腹腔及切口，冲洗腹腔，创面彻底止血，喷洒生物胶，常规放置腹腔引流管，缝合穿刺孔。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理大多数患者术前都有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等负性消极情绪［2］，尤其对于肿瘤患者，这些心理问题更为严重，因此良好的沟通及个体化护理可以有效的解除思想顾虑，使其以积极乐观的心态面对手术治疗。我们的经验是：（1）详细评估患者对疾病的认知程度和心理承受能力等，对手术心存疑虑的患者或家属，可以向其讲解疾病的病因、发展过程及手术过程等，增加对该类疾病准确、直观的认识，可以稳定情绪。（2）腹腔镜肝切除是国内较新的技术，患者常顾虑手术的安全性、可行性，可以对其讲解腹腔镜与传统开放性手术的优缺点与一些成功的例子，必要时请一些术后的患者“现身说法”，并告知其术中、术后采取的各种安全治疗方案，以消除患者顾虑，使患者在良好的心理状态下进行手术。
2.1.2术前准备（1）常规准备。入院后即积极宣教戒烟、禁酒等，并嘱患者合理保温，避免受凉，尤其对于未绝经的女性患者，应仔细询问月经周期，以免延迟手术。（2）功能锻炼。指导患者练习腹式呼吸及有效咳嗽、排痰，为防止术后长期卧床形成下肢深静脉血栓，合理地进行腓肠肌锻炼等。（3）术区备皮。术前按肝脏手术范围进行备皮（即上至双乳连线，两侧至腋中线，下至会阴）。由于操镜孔位于脐部，而脐部易积垢纳污，因此清洁的脐部皮肤对于术后切口的愈合尤为重要，笔者的经验是先使用温水常规清洗，如发现有脂性污垢时予以松节油棉签清洁，最后用碘伏消毒，注意操作过程动作轻柔，以免损伤皮肤并给患者造成不适。（4）胃肠道准备。术前1~2 d予以少渣半流质饮食，12 h禁食、8 h禁水并予肥皂水清洁灌肠，常规放置胃管及尿管，防止胃胀气而影响术中手术视野暴露及误吸的发生。在留置胃管方面，应在患者麻醉之后进行，以免造成不适，而放置尿管则相反，因患者术后麻醉恢复清醒过程中由于会阴部不适常常引起躁动，而麻醉之前导尿使患者有适应的过程及印象，可以避免躁动不安的发生。
2.2术后护理
2.2.1常规护理患者返回病房后，与麻醉医师详细交班并和主刀医师积极沟通，重点观察患者意识状态与全身肌力情况。按全麻后护理常规进行，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。6 h后待患者意识清醒、生命体征平稳，调整体位为低半卧位，利于腹腔有效引流。
2.2.2生命体征监测常规心电监护，重点观察记录血压、心率、呼吸等，尤其对于有基础疾病患者，应密切关注血氧饱和度的变化，术中CO2气腹可能引起高碳酸血症，严重时甚至导致酸中毒、呼吸衰竭。其次对重要脏器的监测、血糖、24 h出入量等，对维持患者内环境的稳定也尤为重要。
2.2.3呼吸道护理患者回病房后应保持呼吸道通畅，如发现分泌物较多，可进行吸痰处理。常规吸氧3~5 L/min，患者清醒后可协助翻背咳痰，督促有效的咳嗽排痰并进行雾化治疗，指导患者进行“吹气球”锻炼深呼吸，防止术后坠积性肺炎及肺不张的发生。
2.2.4并发症的观察与处理（1）腹腔出血。常发生于术后24~48 h内，通常由于术中血痂脱落、止血不彻底、凝血机制异常等原因引起。如发现腹腔引流管引流出大量深红色不凝血块，血压进行性下降，心率脉搏增快，皮肤巩膜苍白等低血压休克症状，及时通知管床医师，并遵医嘱予以扩容、止血等对症治疗。术后需严密观察腹腔引流变化，重点记录量、颜色、性质等，不能由于切口小而放松警惕。（2）肝性脑病。由氨类等含氮物质进入脑部引起意识错乱、扑翼样震颤、昏迷等神经紊乱症状。有研究表明［3］，原发性肝癌引起的肝性脑病死亡率达100%。术后如发现患者有胡言乱语、意识不清、扑翼样震颤、昏迷等神经精神症状时，需通知医师并遵医嘱使用支链氨基酸、精氨酸等拮抗治疗。（3）胆瘘。多数由于术中胆管夹闭不全引起，少量的胆瘘只要保持引流通畅多数可以慢慢自行愈合［4］，而大量胆瘘可以引起弥漫性腹膜炎，严重时需二次手术。如术后发现患者腹腔引流出金黄色胆汁样液体，寒战高热，腹肌紧张，压痛、反跳痛等腹膜刺激征较剧烈时，应及时通知医师处理。（4）CO2气腹。肩背部疼痛不适、皮下气肿和高碳酸血症是气腹常见的并发症，前者主要由于术中人工气腹建立后，腹腔压力增高、膈肌上抬，刺激膈下及肋间神经引起肩背部疼痛，而少部分CO2弥散进入皮下疏松组织，导致皮下气肿产生，通常在胸腹、阴囊部表现胀痛不适，气体较多时可有捻发音和握雪感。后者主要因为CO2进入血液中，引起呼吸频率、节律的改变及PaCO2上升、PaO2下降。如发现患者呼吸浅慢、呼吸困难时，应行血气分析以确诊。持续低流量吸氧可以有效缓解上述并发症，且一般术后1~4 d后症状可自行消失。（5）下肢深静脉血栓。患者术后由于卧床不动血流缓慢、术后应激使血液处于高凝状态等原因常常导致血栓的形成。本组中转开腹患者第2天诉右下肢酸痛不适，行彩超检查提示深静脉肌间血栓，予以适当制动及肝素皮下溶栓治疗后痊愈出院。如临床上发现患者下肢肿胀、疼痛不适时，应警惕下肢血栓的发生。
3结果
20例患者中1例因术中出血中转开腹，余均在完全腹腔镜下完成，时间95~132 min，平均手术时间115 min，术中出血量60~160 ml，平均为107 ml。所有患者均在2~3 d进行下床活动并恢复饮食，术后平均住院时间9.92 d。术后中转开腹患者发生下肢深静脉血栓遵医嘱予以适当制动及肝素皮下溶栓治疗，所有患者均康复出院。
4小结
自首例腹腔镜肝切除术以来，因其痛苦少、创伤小、恢复快，已在微创外科逐渐开展，且大量文献［5，6］报道腹腔镜肝切除术在术后机体恢复、肝功能好转方面较传统手术有明显优势，因此在严格把握腹腔镜肝切除术的指征下，腹腔镜下肝癌切除术是安全有效的。围手术期充分的术前准备，做好术前检查、心理护理、功能锻炼等，对促进患者早期康复、痊愈出院具有重要作用。
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参考文献
［1］王永清.腹腔镜与开腹手术治疗早期宫颈癌的临床疗效比较［J］.中国医药导报，2010，7（19）：60-62.
［2］张英梅.原发性肝癌患者围手术期心理护理［J］.护理实践与研究，2010，7（21）：120-122.
［3］贾长玲.肝性脑病患者的临床特点分析［J］.亚太传统医药，2012，8（11）：72-73.
［4］谢卫梅，曾文英，李智.肝胆术后胆瘘的动态监测与护理［J］.护理实践与研究，2012，9（18）：43-44.
［5］牛坚，汪海军，邵华，等.腹腔镜肝癌切除术对患者术后临床康复和体液免疫影响的临床对照研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20（4）：356-361.
［6］周兵，汪正伟，牛坚，等.腹腔镜与开放性肝切除术治疗小肝癌的近期疗效比较［J］.中国普通外科杂志，2013，22(7)：862-866.
（收稿日期：2013-07-31）
（本文编辑 冯晓倩）