作者单位：830001乌鲁木齐市新疆乌鲁木齐市自治区人民医院重症医学二科
丁留敏：女，本科，护师
丁留敏 张伟
摘要目的：探讨中心静脉置管后集束护理对预防相关性血流感染的效果。方法：将2011年8~11月127例中心静脉置管患者作为对照组，置管前给予集束干预策略（CLB）；将2011年12月~2012年2月的160例患者作为观察组，在CLB基础上于置管后实施集束护理。比较两组患者中心静脉置管相关性血流感染（CVC-RI）的发生率及置管天数。结果：中心静脉置管后集束护理的实施降低了CVC-RI的发生率及置管天数。结论：中心静脉置管后集束护理的制定及实施对CVC-RI的发生具有预防作用，但需要提高临床依从性。
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关键词 集束护理；中心静脉置管；血流感染doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.074
血管内置管是ICU不可缺少的临床工具，为满足输液、输血、营养、血流动力学监测的目的，中心静脉置管（CVC）已广泛应用于临床。但CVC在血管内置管中最易发生感染，其占所有导管血管内置管相关性感染的90%［1］。导管相关性血流感染（catheter-related blood stream in fection，CRBSI）会直接导致患者住院时间加长、病死率增加的危险［2］，因此有必要采取措施加以预防。集束干预策略是集一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾病，已有研究证实，施行中心静脉导管集束干预策略（central line bundle，CLB）能有效减低中心静脉置管引起的相关性感染（CVC-RI）发生率［3,4］，但置管后的护理措施并无统一指南或标准，且在CLB中并没有独立于其他的干预研究。因此，为了解集束护理对预防中心静脉置管后相关性血流感染的效果，笔者进行了临床研究，旨在制定中心静脉置管后的集束护理措施及其对预防CVC-RI的效果分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年8月～2012年2月入住我院ICU并进行CVC的患者287例，男137例，女150例。年龄6～78岁，平均（57.5±7.7）岁。APACHEⅡ评分14～28.5分。入住ICU时间为4.5～23 d，平均9 d。颈内穿刺患者71例，锁骨下穿刺患者216例。将2011年8～11月中心静脉置管患者给予CLB的127例为对照组，将2011年12月～2012年2月160例患者在CLB基础上给予置管后集束护理措施为观察组。两组在年龄，APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义。
1.2方法CLB［5］的具体策略包括：手部卫生，穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管位置，每日检查患者是否按需要保留导管。主要针对中心静脉置管穿刺点的日常护理制定集束干预措施，以CLB及导管相关感染的预防与治疗指南（2007版）为依据，经过在ICU工作过的6名专家论证，制定集束护理干预策略：（1）如果贴膜敷料发生潮湿、污染随时更换，无特殊情况下7 d更换1次，纱布敷料每日更换。（2）接触中心静脉置管前后严格执行手卫生，洗手或使用醇类快速手消毒剂进行手部消毒。（3）穿刺点周围的皮肤消毒使用10%碘酊，消毒范围大于敷料范围。（4）输液接口处使用前用75%酒精严格消毒15 s以上。
1.3CVC-RI诊断标准由经过培训的1名医师和1名护士担任质量控制员，每日对每例中心静脉置管患者进行持续监测，评估导管留置情况，并统计CVC-RI的发生率。具备以下任何一项，提示导管极有可能为感染源：（1）拔除导管，进行半定量或定量细菌培养，半定量培养结果显示15 cfu或定量结果培养1000 CFU合并出现局部和全省感染症状，即可确诊。（2）同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数5倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早2 h或以上，即可确诊。
1.4观察指标比较中心静脉置管后实施集束护理措施与未实施组CVC-RI的发生率及两组中心静脉置管的天数。
1.5统计学处理采用spss 13.0统计软件对所得数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t′检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1集束护理干预策略单项达标情况（1）敷料更换。贴膜敷料发生潮湿、污染随时更换率为90.31%，纱布敷料每日更换率100%。（2）洗手或快速手消毒80%。（3）穿刺点周围的皮肤消毒使用10%碘酊消毒执行率100%，消毒范围大于敷料范围执行率95%。（4）输液接口处使用前严格用75%酒精严格消毒15 s以上执行率75%。
2.2两组患者CVC-RI的发生率与置管天数比较（表1）
3讨论
制定具有循证指南的血管内导管相关性感染预防措施十分必要。我科室自2011年8月实施CLB起，对科室医护人员进行相关培训及考核，并以学习、查房、考试等多种方式进行相关知识的巩固，目前，我科室中心静脉穿刺时操作者及助手在手卫生、给予最大无菌面积保障及选择合适穿刺位置等措施执行率达100%。HIH对CLB的提出，使临床工作具有了较强的可操作性，但正如其强调“针对一位中心静脉穿刺患者的每一项都要严格按照CLB措施去执行，不是仅执行其中一项或者某几项，否则则违背了CLB精神”。CLB中并无明确指出置管后导管的具体护理措施，使得我科护士出现多种多样的护理方法，这种现象在AI-Sayaghi［6］的研究中也存在，他们发现在也门14家医院的25个ICU内，制定出CVC管理策略的仅占44%，呈现的是一种多样性的现行做法和一贯奉行缺乏循证指南的血管内导管相关性感染的预防。
中心静脉置管后集束化护理的实施有预防CVC-RI发生的作用。单君等［7］认为应该大力提倡集束化护理，因为这种模式持续始终应用到所有患者身上，能对患者产生综合性的影响，至少能大大增加患者应获得护理的可能性。因此，科室组织相关专家制定CVC集束化护理策略，要求护士严格按照规定执行，但由统计指标可以看出：输液接口处使用前严格用70%酒精消毒15 s以上执行率最低，质控员发现导致此现象的主要原因是抢救患者时来不及消毒或者来不及等待消毒液干燥，直接在静脉接口处连接输液装置。其次，操作前后洗手或快速手消毒率80%，我科室护士洗手规范率达100%，但执行率低，除特殊紧急抢救情况，护士洗手意识有待加强。敷料更换频率及穿刺点消毒范围的执行情况较好，这与我科室将CVC护理列入每日晨间护理密切相关。研究结果显示，中心静脉置管后实施集束护理措施CVC-RI的发生率与未实施时比较，差异有统计学意义（P<0.05），这与Guerin［8］，佘会等［9］研究结果相一致，并且置管后细心的观察和护理是预防导管相关并发症的重要手段，研究也得出集束护理措施实施后观察组置管的天数也短于对照组（P<0.05）。
综上所述，按照CLB执行是目前预防CVC-RI发生的有效举措，而置管后的集束化护理措施对于保障CLB的每一项都成功实施非常关键，需要部门内部持续进行相关的教育及培训，也需要部门内部将其纳入业务管理，而CVC后的集束化护理措施也应随着临床工作的变化及新的研究发现加以调整。
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参考文献
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［3］Soni RA,Rogers G,Valenti A,et al.Catheter-related blood stream in-fection rates in a mixed-medical-surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest,2008,134:S3003.
［4］胡靖青,关小玲,沈晓霞,等.集束干预策略预防中心静脉导管相关血流感染的研究［J］.黑龙江医学,2012,36(8):616-618.
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［7］单君,朱健华,顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展［J］.护士进修杂志,2010,25(10):889-891.
［8］Guerin K，Wagner J，Rains K，et al.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a post-insertion care bundle［J］.Am J Infect Control，2010，38(6):430-433.
［9］佘会,唐海霞,崔霞.ICU中心静脉导管感染与集束化综合护理干预策略［J］.安徽卫生职业技术学院学报,2012,11(1):69-71.
（收稿日期：2013-08-10）
（本文编辑 陈景景）