喻兰
【摘要】目的研究采用胰岛素泵治疗的妊娠糖尿病患者护理特点、效果；摸索针对妊娠糖尿病孕妇的孕期护理方法和教育模式；如何使孕妇顺利度过妊娠期，确保母婴健康。
方法回顾性分析2004年1月~2013年1月47例采用胰岛素泵治疗的妊娠糖尿病患者的病史资料，对全部患者采用胰岛素泵治疗，进行心理、饮食、适当的体育锻炼、技术、健康教育等全方位的综合护理措施。
结果47例患者血糖控制理想，无低血糖反应、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、胎儿宫内窘迫等并发症发生，安全度过孕期。
结论完善的孕期护理，积极有效的护理干预能有效提高胰岛素泵治疗妊娠糖尿病的疗效，对减少母婴各种并发症、确保母婴健康具有重要意义。
【关键词】胰岛素 泵妊娠糖尿病 护理
妊娠糖尿病(Gestational Diabetes)包括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病指妇女怀孕以前已患有糖尿病(1型或2型糖尿病) 者，占糖尿病孕妇的 10%~20%；妊娠期糖尿病指妊娠期才出现和发现的糖尿病和糖耐量异常，大约占糖尿病孕妇的80%以上［1］。妊娠糖尿病是一种严重危害母婴生命健康的疾病，多见于妊娠中、晚期，近几年来由于孕妇膳食结构不合理，妊娠糖尿病的发病率呈上升趋势，据统计其发生率占所有孕妇的3%~5%。其病因与孕中、晚期拮抗胰岛素的激素如人体胎盘催乳素、游离皮质醇、雌激素、孕激素、泌乳素等明显升高、以及妊娠对胰岛素抵抗性增加有关［2］。随着计划生育的开展、优生优育理念的推广，围产儿的健康受到普遍关注，故妊娠糖尿病在临床上越来越受到重视。为了控制血糖，减少低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等并发症的发生，减少新生儿畸形，帮助患者安全度过孕期，2004年1月~2013年1月，我们对47例血糖难以控制的糖尿病孕妇，在应用胰岛素泵进行治疗的同时对患者进行了全方位的护理，使患者安全度过孕产期。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组47例， 均符合1999年WHO糖尿病诊断标准［3］。年龄23~42岁，平均28.7岁；孕34~40 w，平均37.5 w；初产妇39例，经产妇8例；妊娠合并糖尿病9例，妊娠期糖尿病38例；剖宫产35例，阴道分娩12例；新生儿娩出1 min Apgar评分：8~10分43例，4~7分4例。
1.2治疗方法
患者经过饮食控制后空腹血糖仍＞5.8 mmol/L或餐后2 h血糖＞6.7 mmol/L，即开始胰岛素治疗。本组47例用胰岛素治疗2 w未能达标，改用胰岛素泵治疗。采用MiniMed公司的507C型胰岛素泵，胰岛素均为Lilly公司提供的常规优泌林针(300 单位/支)，带泵时间为14~42 d。
1.3护理
1.3.1心理护理胰岛素泵治疗妊娠糖尿病在国内尚未广泛应用，大多数患者在置泵前均有不同程度的心理负担，表现为：担心胰岛素泵治疗会损害胎儿；患者对胰岛素泵的效果怀疑，担心血糖控制不好，延误病情，威胁孕妇、胎儿的安全；担心24 h戴泵造成生活不便和输注部位不适；担心胰岛素泵发生故障不知如何处理；担心出现低血糖；担心会长期依赖胰岛素。针对以上各种心理问题，向患者及家属解释胰岛素泵是对人体胰腺的仿生模拟，它每4 min输注1次微量胰岛素并在餐前大剂量输注。详细介绍该产品的优越性、必要性、安全性和方便性，详细讲解有关低血糖的症状及处理措施。糖尿病控制与并发症试验已证明胰岛素泵是强化治疗的最佳手段，使糖尿病并发症的危险性明显降低［4］；胰岛素泵可避免每日多次皮下注射之痛苦，使工作、生活更轻松自由；同时提供有关资料及选择适当时机与治疗成功的患者交谈，使之消除恐惧、焦虑，树立信心，更好地配合治疗［5］。
1.3.2胰岛素泵的护理
1.3.2.1置泵前的护理胰岛素泵为电脑控制的高科技产品，我们需要耐心教会患者糖尿病的基本知识和自我监测血糖的方法。安装前协助患者沐浴、更衣，检查皮肤情况，有皮肤病者应治愈后才能装泵，以防皮肤感染，培养患者养成良好的卫生习惯。
1.3.2.2置泵时的护理把物品备齐，携至病床边，耐心解释，解除其顾虑。调试胰岛素泵，正确抽取胰岛素，调好胰岛素的释放量和餐前量。嘱患者平卧，常取脐部两侧距脐4~5 cm且不妨碍活动之处为穿刺部位，新穿刺部位与上次穿刺部位应相隔2~3 cm以上。随着孕周的增加，子宫不断增大，接近26孕周时，皮下脂肪减少，腹部不再是最佳穿刺部位，此时应选择臂上部及上臂外部穿刺［8］。操作者用安尔碘消毒皮肤两遍，排气，左手捏起皮肤，右手将针尖迅速刺入皮下，拔出针芯，用防水敷料贴固定，可以防止洗澡时水沿管道进入。开启暂停键进入工作状态，将泵置于腰带、衣袋或裤袋等处。护士应熟练掌握胰岛素泵的安装、调试、常见报警的处理。
1.3.2.3置泵后的护理①严密监测血糖的变化，防止低血糖的发生。置泵后前3 d胰岛素剂量调整期间，最易发生低血糖。故要监测7点血糖，即三餐前和三餐后2 h及睡前，3 d后视血糖控制情况改为每日监测4次，患者出现不适时应随时监测，做好记录，为胰岛素剂量调整提供可靠依据及给医生提供患者使用胰岛素泵后的疗效。医生核实胰岛素的用量与碳水化和物的准确比例［9］，确保餐前大剂量的准确性。患者带泵期间不要擅自离开医院，避免院外低血糖导致危险。我们应教育患者身边常备有糖或巧克力等，一旦出现低血糖症状，立即口服。②观察局部情况。置泵后要注意观察穿刺部位有无红肿、硬结、出血、疼痛及过敏，如出现上述情况，应立即拔除，更换穿刺点。每天检查输注装置是否通畅、 输注部位针头有无脱落、输注管有无卷曲及渗漏。正常情况下一般 7~10 d 更换一次输注部位，如导管脱出，应立即更换。③摘泵。洗澡和运动时，可暂时摘泵，接头处用无菌敷料包裹，洗澡或活动后立即带上。摘泵时间少于1 h者可以不处理，如摘泵时间较长，应根据情况补充适量的胰岛素。临产后摘泵，分娩结束后立即监测血糖，根据实际情况决定是否继续装泵。
1.3.3监测胎儿
由于该病对母婴的影响都很严重，可致孕妇流产、早产、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、巨大儿、手术产及产伤率增加［10-11］，致胎儿畸形、围生儿病死率、新生儿合并症增加［12］，因此，密切监测胎儿生长发育非常重要，除了按要求进行产前检查以外，在妊娠30 w后必须严密监测胎动，每日选择固定时间于早、中、晚各1 h数胎动，胎动总和乘以4即12 h胎动，总数在30次左右，低于20次，高于40次都属异常，严密监测以防意外情况发生，如有异常及时就诊。
1.3.4加强健康教育
部分患者认为安装胰岛素泵后，血糖控制即一劳永逸，这个观点是错误的，胰岛素泵虽然精确，但仍然在人的控制下工作。故要定期检查患者在关键问题上知识和技术的掌握情况，且仍需饮食控制和运动疗法，只有采取综合治疗措施才能达到最佳血糖控制效果。
1.3.5饮食及运动疗法
饮食控制和运动管理是糖尿病治疗和护理的关键。饮食治疗是各种类型糖尿病行之有效的最基本的治疗措施，理想饮食应该是既能提供维持妊娠所需热量和营养又不引起餐后血糖过高，与非孕期糖尿病饮食控制不同，孕期因胎儿生长发育需要孕妇供给营养，孕妇饮食控制不必太严格［6］，应给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，少食动物性食品，以免加重糖尿病患者血管病变［7］。因此，强调营养均衡，每日热卡以3.0~3.5 kcal/kg计算，其中糖类占50%、蛋白质占20%~30%、脂肪占20%~30%，告知患者少量多餐及睡前加餐，定时定量进食。运动疗法也是妊娠糖尿病孕妇的一种重要治疗方法，但是由于孕妇的特殊生理状况，孕妇不宜做剧烈运动。适宜的运动方法有：上肢运动、散步，每日可根据身体状况饭后做散步活动；在医师的指导下循序渐进，避免较重体力劳动，避开不良环境的刺激，不宜空腹运动，如果运动前血糖＜5.6 mmol/L时要吃点心。
2结果
经过治疗，47例患者血糖控制理想，没有发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、胎儿宫内窘迫等并发症，安全度过孕期，顺利分娩，母婴健康。
3讨论
随着生活水平的提高、生育年龄的增大，妊娠糖尿病的发病率呈现上升趋势。一旦未得到及时治疗，会出现一系列母婴合并症，如酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、感染、羊水过多、巨大胎儿、窒息、早产等［13］。糖尿病患者由于不能正常分泌胰岛素，不得不长期依赖于每天注射胰岛素来维持血糖,给患者带来诸多不便，且定时注射胰岛素也无法保证患者身体对胰岛素的需求。胰岛素泵的应用对解决这一难题提供了较大的可能性［14］，它是近年发展起来的一种高科技精密医疗仪器，能模拟人体胰岛细胞释放胰岛素，符合正常人体胰岛素分泌的生理特征，故也被称之为人工胰岛。其主要特点是维护机体对胰岛素的吸收稳定，改善和稳定机体血药动力学，还可根据患者病情和血糖的变化调节基础量及餐前大剂量，平稳地控制血糖，减少低血糖的发生率，为使用者提供更灵活的生活方式，延缓糖尿病并发症的发生，开创了以持续皮下注射胰岛素、强化治疗糖尿病的全新模式，为妊娠糖尿病患者提供了一种全新的选择。
本研究中47例患者治疗后空腹血糖、餐后30、60和120 min血糖水平均低于治疗前，差异具有统计学意义(p＜0.01)，且无1例发生低血糖。胰岛素泵的使用减少了多次皮下注射胰岛素给患者带来的不便和痛苦，使患者血糖持续保持稳定水平，更好地改善母体糖代谢状态，不增加围产儿和母亲低血糖的危险性，且胰岛素泵提供了灵活的输注方法，为患者解除了后顾之忧。较迅速地扭转糖毒性和由此引起的各种代谢紊乱，对应激状态的糖尿病患者提供持续可变的胰岛素支持及准确的胰岛素用量，缩短患者初始调试胰岛素用量时间，大大减少了重度高血糖及低血糖的发生率。
临床上护理此类患者，置泵观察及护理是关键，同时要做好患者心理护理、饮食管理及适当的运动指导，以将血糖控制在相对正常水平，以降低围产期母婴并发症。简而言之，胰岛素泵是妊娠糖尿病患者的有效选择。
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