祖剑虹
长春市传染（结核）病医院接诊室，吉林长春 130123
[摘要] 目的 探讨不同的护理干预对肺结核合并肺真菌感染治疗效果的影响。方法 随机抽取该院2012年1月—2013年12月收治的58例肺结核合并肺真菌感染病患者。将58例患者分为对照组（27例）和观察组（31例），对照组采用抗结核药物、抗真菌药物治疗方案配合一般常规护理干预，观察组在对照组基础上施加心理护理、用药护理、药物不良反应、对症护理等综合护理干预，并对两组患者临床疗效进行比对。 结果 观察组总有效率93.55%，对照组总有效率74.07%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论 在有效治疗方案基础上配合综合护理干预，对减少并发症的发生, 降低病死率、有助于病情改善, 提高生存质量起着重要的作用。
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关键词 真菌感染；肺结核；护理
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０138-03
目前肺结核并发肺部真菌感染有上升的趋势，这是由于肺结核患者长期服用抗结核药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素，导致患者机体营养状态相对较差、免疫功能下降等特点，促使真菌感染几率发生，同时患者经常使用导管、插管增加了肺部真菌感染机会。使得肺结核患者肺部真菌感染病例增多。由于肺部真菌感染临床表现复杂，再加肺部真菌感染受肺结核病或药物治疗掩盖，使临床表现不典型，往往肺部真菌感染早期不被发现，不能得以及时的治疗，从而导致患者大量咳血、失血性休克、呼吸衰竭等甚至死亡，因此，肺结核并发肺部真菌感染只有早诊断早治疗,切断或减少诱发因素,才能减少并发症发生机率。为了加强对该病的认识，进一步提高护理质量，该研究通过对该院2012年1月—2013年12月收治的58例肺结核合并肺真菌感染病患者，对其中31例患者采用了一系列综合护理干预，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的58例肺结核合并肺真菌感染病患者为研究对象，所有的患者均符合《侵袭性肺部真菌感染诊断与治疗指南》中的诊断标准。随机将58例肺结核合并肺真菌感染分为两组，观察组31例，其中男20例，女11例，年龄28～62岁，平均年龄(46.4±2.4)岁，其中19例浸润型肺结核、9例慢纤维空洞型肺结核、血行播散型肺结核3例；对照组27例，其中男18例，女9例，年龄30～68岁，平均年龄(49.9±3.6)岁，其中16例浸润型肺结核、8例慢纤维空洞型肺结核、血行播散型肺结核3例。58例患者中肺部病灶单侧20例，双侧38例；初始肺结核32例，复治肺结核26例； 58例患者的真菌类型实验检查曲霉菌25例、白色念珠菌15例、光滑念珠菌2例、新生隐球菌4例、近平滑念珠菌6例、热带念珠菌6。所有患者做痰细胞结核杆菌试验为阳性。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 所有患者采用联合药物抗结核治疗方案左氧氟沙星、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇、丙硫异烟胺、利福喷叮联合用药。治疗第2个月后痰细菌未阴转均继续进行强化治疗；采用抗真菌药物治疗，根据患者病情及结合病原学的检查结果，选用抗真菌药物。给予两性霉素、氟康唑、氟康唑和异性霉素联合、两性霉素B脂质体。总疗程2～5周。对照组常规护理，观察组在对照组的基础上施加心理护理、用药护理、对症护理等综合护理。
1.2.2 对照组常规护理 ①饮食护理：给予高热量、高蛋白及富含维生素食物，如牛奶、鱼、瘦肉、蔬菜、水果等食物，以增加抵抗力，同时忌用浓茶、咖啡及刺激性强的辛辣食物。保持大便通畅，避免排便时腹压升高而引起再度咯血。对于不能进食者可给鼻饲，引用鼻饲时一定要做好消毒工作，防止引起侵入性肺部真菌感染。②加强口腔护理：由于肺结核病人吞咽、咳嗽反射低下，易引起口腔及咽部真菌感染，所以经常检查和指导病人保持口腔清洁，必要时用1％～0.4％碳酸氢钠溶液或0.5％氟康唑溶液漱口，定时对口腔及咽部真菌检测，一旦发现口腔有真菌感染应及早治疗，以免发展为肺部感染。
1.2.3 观察组综合护理 ①心理护理：由于肺结核合并真菌感染病程长，反复治疗给家庭和患者增加了经济负担，并且结核病是传染性疾病，许多亲朋好友不敢接近患者，受到人们的排斥，从而给患者增加沉重思想负担，使患者出现自卑、孤独、不安等心理障碍，因此护理人员应该及时给予疏导，消除消极情绪，使患者树立战胜疾病信心，以最佳的状态积极配合治疗。②严密观察病情变化：肺结核并发肺部真菌感染,早期肺部真菌感染很难发现，受肺结核或药物治疗掩盖，使临床表现不典型，因此护理人员应密切观察患者发热、咳嗽、咳痰、肺内阴影及白细胞等症状，如结核病患者在治疗期间退热而又复生，咳嗽、咳痰、肺内阴影加重，白细胞增高现象，应考虑有肺部真菌感染可能，同时注意口腔及咽部是否发生真菌感染，定期做真菌类型实验检查，应及早做预防性治疗，减少肺部真菌感染机率。③用药护理：目前治疗肺部真菌感染的常用药物两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑等，在选择抗真菌药物时要结合病原学的检查结果来确定。氟康唑的具有抗菌谱广，耐受性好，不良反应小的优点，目前已成为一线药物。抗真菌药物常见不良反应为胃肠道反应、迟发性皮疹、肝功能损害及电解质紊乱等，在护理人员在治疗期间严密观察用药后的反应，发现问题要对症处理。④对症护理：对于发热患者给予物理降温或采用药物降温，药物降温应遵医嘱适当使用退热药；对于咳痰严重患者，采取侧卧位，头偏向一侧，利于呼吸道分泌物的排出，并且给患者进行拍背，利于痰液排出，同时鼓励患者咳嗽，咳出痰液；对于痰液黏稠患儿可进行雾化吸入，湿化痰液，可使痰液易于咳出，减少阻塞，减轻感染。对于大咳血发作时协助患者排除呼吸道血块及分泌物，保持呼吸道通畅，以防止窒息。
1.3 疗效判定标准
①显效：1周内体温正常，咳嗽、咳痰、肺部啰音及呼吸困难明显消退、1周内胸片恢复正常或基本恢复正常。②有效：上述症状基本消退，1周内胸片吸收好转。③无效：上述症状没有减轻或病情略有加重。总有效率=显效率+有效率
1.4 统计方法
应用spss 17.0 统计软件对数据进行分析，其中计数资料用百分数表示，采用χ2检验。
2 结果
比较两组临床疗效情况：观察组总有效率93.55%；对照组总有效率74.07%。观察组的总有效率明显高于对照组，经统计学分析，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
肺结核并发肺部真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面，另一方面患者大量使用抗生素药物，使体内正常菌群体失调，肺结核患者自身体质差，机体抵抗能力下降，增加感染机会，使肺结核合并真菌感染的发病率也日趋增多，应引起高度的重视。由于肺结核并发真菌感染受肺结核病或药物治疗掩盖，使之临床表现缺乏典型特征，临床上易被忽视而漏诊，如果治疗不及时，会出现大咯血、呼吸衰竭、咯血窒息等甚至生命危机。严密病情观察，做到早期发现，早期治疗对于病人预后恢复至关重要，只有减少诱发因素，加强预防措施，是降低肺结核并发肺部真菌感染发病机率。该研究发现，观察组93.55%；对照组总有效率74.07%。观察组的总有效率明显高于对照组（χ2=4.17、P＜0.05)，两组临床疗效比较差异具有统计学意义。综上所述综合护理干预对于治疗临床疗效明显优于常规的护理干预，对患者采用心理护理、用药护理、对症护理等综合护理，对患者的治疗疗效及康复起着关键作用。
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（收稿日期：2014-10-12）