杨平
摘要目的：探讨保护性护理在血液透析动静脉内瘘患者中的应用效果。方法：选择2013年6月~2014年6月我院收治的60例血液透析动静脉内瘘患者作为研究对象并随机等分为对照组和研究组，对照组均予以常规护理，研究组在常规护理的基础上实施保护性护理。比较两组患者的生活质量评分以及并发症发生情况。结果：研究组患者的躯体功能、心理功能、社会功能和生活质量均分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生少于对照组，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对血液透析动静脉内瘘患者实施保护性护理，有利于提升患者生活质量，降低并发症发生，从而提高临床治疗的效果。
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关键词 保护性护理；血液透析；动静脉内瘘；生活质量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.057
血液透析是慢性肾功能衰竭患者治疗的主要方法，动静脉内瘘是血液透析治疗患者赖以生存的“生命线”［1］。目前该方式针对实施血液透析治疗的患者来说是相当安全的，其建立的血管通路使用时间也是最长的，因此确保内瘘持续通畅对于患者长期接受血液透析治疗具有非常重要的作用。如果患者在血液透析过程中血管内瘘存在局部异常，就会影响透析效果，甚至引起内瘘血液反流，进而导致再循环［2］，造成患者无法充分透析甚至无法透析，延长患者住院时间甚至死亡。我院对血液透析动静脉内瘘患者实施保护性护理，取得了有价值的临床经验。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年6月~2014年6月我院收治的血液透析动静脉内瘘患者60例，其中男32例，女28例。年龄21~63岁，平均（44.2±5.6）岁。具体疾病类型：慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病28例，多囊肾2例，不明原因8例。
作者单位：221006徐州市江苏省徐州医学院附属医院血液净化中心
杨平：女，本科，主管护师
所有患者均符合相关疾病临床诊断标准并予以临床检查确诊，符合血液透析治疗要求并愿意接受透析治疗，均自愿接受动静脉内瘘手术治疗。在征得本院伦理委员会审批同意的前提下将患者按照入院顺序随机等分为研究组和对照组。两组患者年龄、性别及疾病类型等方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组患者实施常规护理，主要内容为术前对患者开展健康教育以及术前宣教，引导患者配合医师实施手术，完成手术后，按照医嘱为患者提供常规护理服务等。研究组在常规护理的基础上实施保护性护理。具体如下：
1.2.1穿刺前护理穿刺应选择在完成内瘘手术之后4~8周进行，穿刺要尽量确保1次成功。要有效防止反复穿刺产生皮下血肿，缩短内瘘使用寿命；要引导患者注意保护内瘘；实施人性化关怀，主动为患者讲解关于内瘘的作用和意义，引导患者了解保护内瘘的相关注意事项等；教育患者对于建瘘侧肢体要禁止用力过大，保持放松。通过这些措施，尽可能减
少或防止内瘘发生闭塞。让患者了解并经常性地进行自我检查，重点为瘘管震颤以及杂音情况等。如果存在异常，要及时联系主治医师予以处理，防止内瘘遭到破坏，在实施穿刺前，要明确瘘管是否存在异常。护理人员要准确把握和纠正患者的不良卫生习惯等，透析前对造瘘侧肢体彻底清洁和消毒，便于安全穿刺［3］。针对存在治疗恐惧症的患者，要注意实施心理疏导，与患者谈心，引导患者明确治疗方法和意义，让患者正确认识治疗的安全性，消除顾虑，积极配合医师治疗。
1.2.2穿刺中护理（1）内瘘使用前期护理。在完成手术后24h内严密观察患者，重点查看内瘘是否通畅，如果存在渗血严重或者内瘘侧手臂发生剧烈疼痛等不良情况时，要立即报告主治医师，实施针对性处置。在内瘘通畅的情况下，将会有较为明显的血管杂音，同时静脉端血管也会发生明显的震颤。穿刺前，要求患者适当抬高内瘘侧肢体，便于静脉血妥善回流，防止内瘘侧手臂发生肿胀。在检查确定内瘘通畅且不存在任何问题后，对患者实施针对性护理，要求患者着衣宽松，要随时注意尤其是在休息时不能压迫造瘘侧手臂，要重点确保内瘘侧手臂清洁和卫生。教会患者正确判断动脉的震颤情况，每天至少早中晚3次进行动脉震颤音检查并实施正确评估，及时发现流通不畅问题并进行处理。在实施治疗和护理过程中，必须严格按照程序操作，测量血压、实施静脉注射或者输液等相关操作均要避开造瘘肢，以有效防止出血和血肿，同时还能有效防止由于药物刺激所诱发的静脉炎，从而防止发生内瘘闭塞等问题。在完成手术24h后，为了有效促进内瘘尽快成熟，可以根据患者的实际情况适当开展一些局部锻炼，如握力圈运动等，从而有效改善瘘管的血流情况。在完成手术10d左右可拆线。（2）内瘘使用中期护理。在一般条件下，内瘘成熟所需要的具体时间是有区别的，不同的患者时间长短是不一致的。影响内瘘成熟时间的主要因素包括病情、手术效果以及术后护理配合等。因此，必须根据患者的实际情况开展相关护理。在进行早期内瘘穿刺时，尽量让临床经验丰富的护士进行，尽可能保证一次成功。同时，尽可能不在一条血管实施定点穿刺，以有效防止血管壁受损、弹性减弱等不良情况发生。在具体的临床实践中，如果发现患者穿刺处的皮肤变薄、变松弛，或者在实施透析时针眼渗血等，则要改变之前的穿刺手法，改用绳梯法或者纽扣式方式。压迫时间大约为20min，以不出血为准，在拔针过程中应当严禁加压，拔针后再适当加压，目的是有效防止穿刺斜面对血管造成切割。进行压迫时要注意控制时间以及力度，避免时间过长或者力度过大等，以免影响内瘘血流，从而导致内瘘阻塞或渗血［4］。（3）内瘘使用注意要点。在进行内瘘穿刺前，要合理规划。一般穿刺方法主要采取阶梯法或纽扣法，尽量不使用定点法，以免发生渗血。要始终坚持无菌操作，防止发生感染。要控制好位置，最佳位置为动脉穿刺点距离内瘘吻合口大于6cm。实施穿刺要在视野范围内进行，防止因为盲目穿刺位置把握不准甚至严重偏差而增加患者不必要的痛苦。在穿刺中，以左手拇指固定血管，右手持针，针头斜面向上并保持45°角刺入皮肤，然后再进入血管，这样可以有效减轻患者痛感，同时有效防止血液溢出。完成穿刺后，要应用胶布对针翼进行妥善固定，防止松动甚至发生脱落。实践证明［5］，在进行穿刺时，以动脉端向心方向实施穿刺，可以有效提升穿刺成功率，还能有效减少内瘘并发症的发生。为确保血流量充分，防止针尖紧贴血管壁，在完成穿刺后，按住针翼并进行180°转动针体，使针尖的斜面朝下后再实施固定，这样可以有效确保透析效果，并尽可能地控制并发症的发生。
1.2.3穿刺后护理血液透析后及时应用无菌纱布轻压穿刺点，同时顺着进针相反方向缓慢拔出针头。当针头将要拔出时，要瞬间拔出并适当加压，以有效缓解患者痛感，同时可以有效防止出血。在进行挤压时，要注意控制力度，最理想的效果是既可以触到搏动又不发生出血。一旦发生出血要及时在24h内对血肿处进行冷敷，24h后再湿热敷。叮嘱患者查看穿刺处，防止出血，不可以在针眼渗血的状态下去除胶布。如果因为各种原因导致渗血较多且难以控制，则先应用压迫法予以临时止血，再及时联系医师实施针对性处理。
1.3观察指标对比两组患者的生活质量评分情况以及并发症发生情况。生活质量采用生活质量量表（GQOL-74）进行评分和统计［6］，包含躯体功能、心理功能和社会功能3项，各项总分为100分，分数越高生活质量越好。并发症发生情况主要包含动脉瘤、皮下血肿、内瘘狭窄、内瘘感染、渗血等。
1.4统计学处理采用spss18.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者生活质量评分比较（表1）
3讨论
在目前的医疗条件下，虽然血液透析技术已经得到了长足的发展，但是在开展维持血液透析治疗过程中还是存在较多的并发症。一旦发生并发症，既对透析效果造成严重影响，也对患者的生活质量以及身体健康造成严重影响［7］。动静脉内瘘是目前最为理想、临床上最常用的维持性血液透析血管通路［8］。要选择合适的内瘘，并在使用过程中实施有针对性的保护性护理，才有助于患者接受有效的血液供应，同时也可以有效延长内瘘的使用寿命［9］。
动静脉内瘘的正确应用需要同时满足2个条件［10］，一方面，在使用时间上，必须在完成手术后4~8周才可以实施，因为只有在这一阶段内瘘才得以发展成熟；另一方面，必须要保证具有明显的搏动现象。在内瘘的使用过程中，必须严格执行使用时间，一般情况下要在手术后3~4个月后才能再次使用，目的就是充分延长内瘘使用时间。医护人员必须针对内瘘的妥善保护引起高度的重视，要在对患者进行全方位护理的同时，引导和指导患者学会在生活中正确地实施自我护理；引导患者对造瘘位置引起高度重视，保持干燥清洁，防止发生感染。内瘘疗法是维持血液透析患者健康的生命线，维护血管通路的通畅、足够的血流量，避免内瘘并发症尤为重要［11］。实际操作中，任何环节的护理不当都可能导致内瘘功能障碍，一旦发生障碍，将严重影响患者血液透析质量和生存质量。因此，要实施精心护理，确保血液透析治疗的顺利实施，尽最大努力提高患者的长期生存质量，同时减少和控制并发症，有效降低和缓解患者的痛苦以及经济负担，提高患者生存率。加强医院血液透析患者动静脉内瘘护理，可以有效提升医院护理水平、大力缓解患者病痛，进而实现医院可持续发展。
本研究中，研究组在常规方式护理的基础上实施保护性护理，结果表明，研究组患者的躯体功能、心理功能、社会功能和生活质量均分均显著高于对照组，并发症发生少于对照组。总之针对血液透析动静脉内瘘患者实施保护性护理，可减少并发症，有利于提升患者生活质量。
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（收稿日期：2015-06-21）
（本文编辑陈景景）