摘 要：目的：探讨自凝刀射频联合5-氨基酮戊酸光动力(ALA-PDT)治疗生殖期女性多发性尖锐湿疣的操作技巧及护理方法。方法：2017年6月-2018年6月收治生殖期女性尖锐湿疣患者120例，总结分析自凝刀射频术联合艾拉光动力疗法治疗的操作技巧及护理方法。结果：经治疗后，120例患者全部痊愈，随访12个月均未复发。结论：自凝刀射频术与艾拉光动力疗法的有效结合，对于女性尖锐湿疣疾病的治疗可以达到非常好的疗效，后期通过对患者全方位的科学临床护理，不断给予患者治疗信心，从而达到最佳的治疗效果。
关键词：多发性尖锐湿疣 自凝刀射频术 艾拉光动力 护理方法
尖锐湿疣(CA)是人类乳头瘤病毒(HPV)对于女性的生殖器部位、会阴部、肛门部位感染而引发的皮肤和黏膜发生增殖性损害所导致的一种常见性传播疾病[1]。CA病变发展无自限性，大多无自觉症状，生长部位包括外阴、阴道、宫颈、肛周常见，至少两个部位同时发生。本文对近年本院在宫颈CA疾病治疗操作技巧和护理方法，进行以下总结分析。
资料与方法
2017年6月-2018年6月收治初次发病的女性CA患者120例，年龄15～50岁，平均31岁。
纳入标准：至少两个部位同时发生(外阴、阴道、宫颈、肛周、穹隆)。
排除标准：(1)孕产妇；(2)仅有HPV感染。
纳入标准：(1)患者疣体查出时间5 d～3个月，并且疣体感染正常身体的区域是完全不一样的，小如芝麻，大则布满整个宫颈表面、阴道内壁、穹隆等部位；(2)疣体数目八至数十个，其中每位患者均有性生活史，且无血液系统性疾病、糖尿病、高血压、精神障碍性疾病等其他疾病。
仪器与材料：自凝刀射频；盐酸氨酮戊酸散；光源：XD-635AB型光动力治疗仪；输出波长为635 am。
疗效判断标准：以皮损直径总和的缩小为指标。(1)痊愈：疣体完全消失；(2)显效：皮损直径总和缩小60%～99%;(3)有效：皮损直径总和缩小20%～59%;(4)无效：皮损直径总和缩小<20%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
结果
本组120例患者CA位于在特殊的腔道、隐窝、穹隆、阴道壁等部位，CA疣体大、多，不能充分暴露治疗部位，患者进行充分预处理配合较难。在预处理及光动力中要谨慎操作，患者在治疗的整个过程中需要对其进行全方位的护理与照顾，大体上会在经历反复性的3～6次治疗后才能达到临床康复的标准。随访发现治疗后1个月复发3例，2个月复发3例，皮损直径缩小90%～99%，复发率为6.0%;120例患者全部痊愈，随访12个月均未复发。所有患者无后遗症，精神状态良好，未产生任何的不良情绪。
护理
治疗前护理：(1)首先，针对所有患者最关注的问题，告知患者CA是可以治愈的，只有很少一部分会最终发展成宫颈癌，定期做相关检查，耐心讲解疾病相关知识，以减轻患者担忧，树立患者信心。其次，患者患病后往往存在愤怒、内疚以及焦虑等社会-心理方面的问题，有时社会-心理问题远大于器质上的病变，尤其是教育程度高女性，常需心理辅导。此时，应与患者谈话，在了解患者职业(家庭妇女)、年龄、经济能力、教育程度、婚否、生育、病情等情况后分别做相关健康教育。另一方面充分保护患者隐私，从患者的角度考虑治疗方案的可接受程度和治疗依从性。最后，对于患者及家属需要预先将治疗方案进行详细讲解，有性伴侣的需要一同前来就诊，提高治愈率。(2)光动力术前，仔细询问病史。(3)签署知情告知书，排空大小便，早餐少吃流质或半流质的食物。(4)评估疼痛耐受能力，运用简易评估(疼痛笑脸评分)。
治疗中护理：(1)自凝刀射频术治疗患者的护理方法：在患者正常排便之后再进入治疗室，整个治疗室的内闭性良好，不允许其他人员入内。征求患者同意尽可能地拍照。治疗顺序先外阴后阴道、宫颈。2%利多卡因局麻下行高频电灼术一次性清除疣体，充分做好光动力前预处理。对临床治疗的患者进行操作性检查前期做到耐心详细提醒，在某些情况下会有一定的疼痛感，但是这个时候不要恐惧，一定要给患者充分的鼓励，检查操作中可不断地转移患者的精神关注点，慢慢地让患者在最轻松的状态下接受检查。自凝刀射频术后出血较少，对阴道、穹隆部位疣体较快清除，预处理后注意需要清除和吸附按压外阴、阴道、宫颈等表面黏液和血液，灭菌生理盐水清洗治疗范围后，光动力敷药效果佳。(2)敷药前评估：医生整体评估患者，根据患者的病情特点，结合醋酸白试验对病灶进行定位，查看有无疣体及潜伏病灶。关注病理结果：有无CIN1病变和HPV类型(高危型或低危型)，与医生沟通好，确定好患者的治疗方案以及光动力药物的浓度20%～30%。敷药：清洁病灶后，将20%～30%的ALA溶液新鲜配制外敷于病灶表面及其周边至少1 cm范围内，避光封包3～6 h。在敷药过程中一定要提醒患者3 h内是不能剧烈活动的，防治药物发生滑脱对最后的用药治疗造成干扰。药物在包起来以后的3 h中不能喝水，遇到口舌干燥的情况可以漱口，避免因药物封包时间不充分对治疗效果造成影响。
ALA-PDT光疗中的护理及照光方法：⑴将封包全部解除之后，可叮嘱患者进行正常大小便，同时进入治疗室内采取截石位全部取出，从而为接下来的AIA-PDT光疗做充分准备。整个光疗期间患者与相关医护工作人员需要全程戴防护眼镜，做好眼睛的保护工作。可用伍德氏灯或紫光电筒荧光诊断观察确定皮损吸收区域呈砖红荧光色[3]，观察荧光颜色深浅，发现临床不明显病灶，目前认为荧光密度与疼痛相关，照光完成伍德氏灯或紫光电筒观察照光部位残留砖红荧光色。⑵照光技巧：(1)根据疼痛评估决定，动态调节ALA-PDT照射能量密度，先低后高调整能量在100～500 J/cm2区间调整，治疗照射光斑0.5～4.0 cm，前5～10 min疼痛达到阈值最强，循序渐进调高能量，两段照射法使患者既耐受疼痛又坚持完成治疗，把光动力治疗仪先远距离-再近距离照射也有同样效果，但没有较标准能量值；(2)冷风机局部降温，减轻疼痛；(3)测量局部皮温超过35～37℃，患者自我感觉较疼痛，局部小风扇降温、间断照光；(4)光动力敷药后照光前用无菌生理盐水清洗外阴有助于缓解疼痛；(5)照光时间=能量密度(J/cm2)/GON功率密度(W/cm2)，减轻疼痛前提，加减照光时间；(6)暗示疗法：鼓励患者尝试克服自己的困难，给予情绪上的支持[4];(7)光疗过程中尽量不移位，由于照光时患者需要保持不动，身体不动的时间较久双脚会有僵麻感，鼓励患者有不适感轻微活动，护理人员再适当调整照光位置；(8)照光过程中护理人员应多陪伴在患者旁边，播放轻柔舒缓音乐。宫颈和穹隆部位同时伴有湿疣的患者，光照的顺序先里后外，先穹隆后宫颈，扩阴器可以左右上下调整，这样顺序照光后宫颈局部水肿性红斑不影响穹隆部暴露，尽可能暴露治疗部位，照光至敷药部位，光动力反应好。暴露不到的治疗部位，尽可能用柱状光纤，如后穹隆、宫颈口和宫颈管等。尿道口可通过应用扩阴器，手柄往旁侧，充分暴露尿道口，并且光照时或预处理患者不用手拿棉签，患者舒适度好，可以简便固定柱装光纤。宫颈开口比较宽，呈一字型，可以采用双光纤或分点照射。肛周部位创面容易粘连，术后分泌物多，影响局部伤口愈合，因此，创面之间贴敷无菌纱块，2～3 h更换，分泌物多时随时更换，红肿严重涂抹湿润烧伤膏或抗生素药膏。定时硼酸洗液或生理盐水清洗湿敷，3～5次/d。饮食上注意尽量避免粗纤维、辛辣刺激食物，保持大便通畅。
治疗后护理：(1)注意创面卫生，保持治疗部位的清洁与干燥，患者是可以洗澡的；(2)不穿紧身衣裤；(3)治疗期间禁止性生活，特别是在创面没有完全愈合前应严禁房事；(4)治疗后当日应多饮水，多排尿，尿道口可以涂抹软膏(湿润烧伤膏等)[5]，避免局部粘连，保持外阴清洁干净；(5)在治疗后1～2 d，患者的伤口部位会出现发红、水肿的症状，这属于正常情况，无需做其他处理。治疗后的治疗部位可给予硼酸湿敷或冰袋(4℃左右)冰敷20～30 min，注意避免冻伤，湿润烧伤膏外涂，患者的疼痛和灼热感会减轻很多；(6)健康宣教和随访至少半年。
讨论
ALA-PDT疗法因安全、有效、低复发等优点被广泛应用于治疗CA。单纯自凝刀射频只能清除肉眼可见的疣体，即“点清除”，但不能完全清除HPV的亚临床感染和潜伏感染。自凝刀射频术后创面外涂20%的ALA光敏剂，经特定激光波长照射后，ALA能靶向性富集于HPV感染组织，并转化为PPIX，经特定波长红光照射和光斑面积大小的辐射作用产生光动力反应，对这些细胞起到靶向杀伤的作用，达到“面清除”作用，进一步降低CA的复发率[2]。但针对女性患者的CA,ALA-PDT疗法的操作技巧及护理方法十分重要[3-4]。
根据预处理疼痛及照光期间疼痛评估情况，选择个性化动态调节照射能量密度，照光时间，两段照射法、间断照光、冷喷、局部小风扇降低皮温、照光前无菌生理盐水清洗外阴、音乐疗法、暗示疗法能显著缓解患者疼痛，让患者坚持治疗，而不需用使用止痛或解热镇痛药。
参考文献
[1]罗怡,陆威,陈春英.ALA光动力疗法治疗女性宫颈尖锐湿疣的护理体会[J].当代护士(上旬刊),2012(10):36.
[2]江丽芬,后桂荣,刘凤岩,等.自凝刀射频联合艾拉光动力治疗肛管内巨大或多发性尖锐湿疣的疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(6):320-322.
[3]蔡艳桃,岑丽卿,唐妍,等.光动力疗法治疗宫颈尖锐湿疣的5-氨基酮戊酸适宜浓度分析[J].中国皮肤性病学杂志,2013,17(11):1137-1139.
[4]曹峰.光动力治疗过程中的疼痛和缓解对策[J].上海医药,2016,37(13):62-65.