摘 要：目的：探讨导乐分娩联合集束化护理对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇产程及妊娠结局的影响。方法：选取2017年1月-2018年12月瘢痕子宫且拟进行阴道分娩的产妇100例，随机分为两组，各50例。对照组采取常规护理；观察组在常规护理基础上实施导乐分娩联合集束化护理。比较两组产妇产程时间、分娩方式及不良妊娠结局发生率。结果：观察组各产程时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组中转剖宫产率、围产儿不良结局发生率及产妇产后出血率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇实施导乐分娩联合集束化护理，明显缩短了产程，可降低不良妊娠结局发生率，提高分娩成功率。
关键词：导乐分娩 集束化护理 瘢痕子宫
经阴道分娩是一种理想的分娩方式，能够减轻子宫的损伤，促进产后恢复，有利于新生儿的健康。既往研究认为[1-2]，瘢痕子宫再次妊娠产妇在分娩时发生子宫破裂的概率是普通产妇的3～4倍，故此类特殊产妇不宜进行阴道分娩。但近年来，随着妇产科临床实践的不断推进，国内外大量研究证实[3-4]，瘢痕子宫并非阴道分娩的绝对禁忌证，对于前次剖宫产手术指征不存在的瘢痕子宫产妇可尝试采取阴道分娩的方式。导乐分娩是一种新型的助产护理服务，是指在产妇分娩期间，导乐师全程陪伴，持续为产妇提供心理、精神上的支持，以保证分娩顺利进行[5]。集束化护理作为一种为处理某种难治疾患而应用的一系列获得循证医学支持的护理措施。本研究试将上述两种护理服务联合应用于瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇分娩护理中，观察其干预效果，以为提高瘢痕子宫产妇经阴道分娩率、降低不良妊娠结局率提供参考。
资料与方法
选取2017年1月-2018年12月瘢痕子宫且拟进行阴道分娩的产妇100例，随机分为两组，各50例。对照组产妇年龄25～38岁，平均(31.48±5.21)岁；孕周37～42周，平均(39.63±1.86)周；体重指数(BMI)(17～28)kg/m2，平均(22.63±1.12)kg/m2。观察组产妇年龄26～38岁，平均(31.64±5.37)岁；孕周38～41周，平均(39.57±1.38)周；BMI 17～28 kg/m2，平均(22.59±1.14)kg/m2。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)本次妊娠距上次剖宫产超过2年；(2)单胎头位妊娠；(3)符合阴道分娩指征，且产妇有强烈的阴道分娩意愿；(4)产妇及家属均签署知情同意书。
排除标准：(1)有妊娠高血压、子痫前期及妊娠糖尿病等妊娠期并发症；(2)有器质性、神经系统疾病；(3)因特殊原因退出。
方法：⑴对照组实施常规护理：包括在产前向产妇及其家属交代清楚注意事项、配合事宜；在产程过程中进行体位护理，并指导产妇配合宫缩屏气用力；若产妇或围产儿出现危急状况，应立即转为剖宫产，并对母婴进行及时、有效的救治。⑵观察组在常规护理基础上应用导乐分娩联合集束化护理：(1)导乐分娩：a.产前导乐：分娩前带领产妇参观产房，同时还可按照产妇喜好对产房进行布置，以使其尽快适应产房环境；安排导乐师与产妇及其陪产家属会面，使产妇了解导乐分娩的具体过程与配合事宜，并就其疑问予以详细解答。当产妇宫口开至3 cm时导乐师陪同其进入产房。b.第一产程：帮助产妇疏导恐惧、紧张等负面心理。陪伴产妇适当活动，通过均衡饮食来补充能量，并注意对胎心、宫口等情况进行密切监控；若出现宫缩时，示范并指导产妇通过做深呼吸来缓解疼痛。若产妇腰骶部存在明显疼痛，导乐师以拳轻压来减轻此部位疼痛。宫缩间隙应指导产妇合理进食以及补充水分，以积蓄体力。c.第二产程：帮助产妇调整至科学的分娩体位，为产妇擦拭汗水并在其身旁指导其正确用力，且给予言语上的鼓励以及肢体上的抚触，以增强产妇阴道分娩的信心。d.第三产程：胎儿娩出后，将已经顺利结束分娩的消息告知产妇。对产妇及新生儿的生命体征进行观察，同时使产妇第一时间与新生儿接触，让新生儿正确吸吮母乳，在这一过程中对产妇表现进行肯定与表扬，并使产妇及其家属了解分娩后所需注意的相关事项。(2)集束化护理：a.拉玛泽呼吸减痛分娩：在第一产程潜伏期指导产妇进行胸式呼吸，第一产程活跃期指导其进行浅呼吸，进入第二产程时进行闭气用力呼吸，胎头着冠时进行哈气呼吸。b.神经肌肉放松运动：进入产程后，为缓解产妇紧张等负面情绪，提高其对疼痛的耐受性，可进行肌肉放松训练，具体步骤为“廓清式呼吸-紧缩身体-放松-廓清式呼吸”。c.豆袋热敷：将350 g黄豆放置于20 cm×40 cm的棉布袋中，缝合袋口后置于微波炉中加热到55～60℃。在宫缩期将豆袋横放于腰骶部，并用右手食指及中指对长强穴进行按摩，30 min/次。当豆袋热力降至40℃时及时更换豆袋，宫缩间隙可暂停热敷与按摩。d.会阴护理：护士于第二产程对产妇会阴进行按摩，并按照“排尿-逼尿-排尿、上提肛门-放松-上提肛门”的步骤进行盆底肌肉协调训练。
观察指标：比较两组产妇产程时间、分娩方式及不良妊娠结局发生率。产后出血判定标准：产后2 h内总出血量不低于400 m L或24 h内总出血量≥500 m L；胎儿窘迫参照《妇产科学》相关判定标准[6]；新生儿窒息判定标准：新生儿娩出后1 min内Apgar评分<8分。
统计学方法：数据应用spss 17.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组产妇产程时间比较：观察组各产程时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组产妇产程时间比较
两组产妇分娩方式及不良妊娠结局发生率比较：观察组中转剖宫产率、围产儿不良结局发生率及产妇产后出血率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组产妇分娩方式及不良妊娠结局发生率比较[n(%)]
讨论
导乐分娩联合集束化护理有助于提高瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩成功率。本研究对观察组瘢痕子宫再次妊娠拟经阴道分娩的待产妇应用导乐分娩联合集束化护理，结果显示，观察组阴道分娩成功率高于对照组。可见综合两种分娩护理手段，能够提高产妇阴道分娩成功率。分析其原因可能是由于联合应用导乐分娩与集束化护理，为瘢痕子宫再次妊娠产妇提供导乐陪护、全程心理护理及分娩镇痛等一系列优质化的护理干预措施，可减少其痛苦体验，并及时妥善解决影响分娩进程的因素，从而能够使此类特殊产妇实现阴道分娩。
导乐分娩联合集束化护理有助于缩短产程、降低不良妊娠结局发生率。在本研究中，观察组第一产程、第二产程与第三产程时间与对照组相比均较短，不良妊娠结局发生率较对照组低。佐证此联合护理方案可有效缩短瘢痕子宫再次妊娠产妇产程，降低不良妊娠结局发生率。其原因是应用导乐分娩联合集束化护理后，给予产妇拉玛泽减痛分娩指导，结合各产程的具体情况采用不同的呼吸方式，使宫缩和呼吸保证在同一频率上，宫缩强度和呼吸深度保持协调，可缓解宫缩所致的强烈刺激，并加快宫口扩张。而辅以会阴护理，指导产妇按照“排尿-逼尿-排尿、上提肛门-放松-上提肛门”的操作流程开展盆底肌功能锻炼，可增强会阴肌肉的弹性，从而有利于促进宫缩以缩短产程。
综上所述，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇接受导乐分娩联合集束化护理，可使产妇产程显著缩短，阴道分娩成功率明显提高，不良妊娠结局发生率降低。但本研究仍存在不足之处，如选取样本量不足，可能导致研究结果不准确。故今后将适当增加样本量，并做好随访工作，以为提高瘢痕子宫产妇经阴道分娩率、降低不良妊娠结局率提供可靠的循证支持。
参考文献
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