[摘要]目的 总结和探讨桡神经浅支营养 血管岛状皮辦修复手部创面后的护理方法。方法对13 例桡神经浅支营养血管皮辦修复手部组织缺损及虎口开大患者实施术前、术后一般护理及心理护理等 干预，观察术后皮瓣的成活情况。结果13例患者皮辦全部成活，未发生血供不足及坏死情况，外观和功能恢复良好。结论充分的术前准备、密切的术后观察和及时正确的判断、精心的护理对提高皮辦成活成活率有重大的意义，有效的康复指导可保证其成活的质量。
[关键词]桡神经浅支营养血管岛状皮瓣 ;手部创面;护理
皮神经营养血管皮瓣是一种新型的轴形皮瓣 , 是借助皮神经周围的皮神经营养血管为成活基础。该类皮瓣具有血管蒂恒定 , 血供可靠且不牺牲肢体主要动脉 , 有重建感觉功能的条件［1］, 优点有切取简便、蒂部足够长、选择灵活性大、有效减少供区损害等 , 是临床上修复手部、腕部皮肤软组织缺损的较理想的组织瓣。本科自 2008 年以来 , 以桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部组织缺损及虎口开大 13 例 , 术后皮瓣均成活 , 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料
本组 13 例 , 男 7 例 , 女 5 例 , 年龄 17~47 岁 ,平均年龄 34 岁 , 其中机器绞扎伤 2 例 , 切割伤 1 例 , 烧烫伤、修复拇指桡侧软组织缺损 , 手背软组织缺损各 2 例 , 瘢痕挛缩虎口开大成形 6 例 , 皮瓣为 1.5 cm×3 cm, 3.0~6.0 cm, 皮瓣蒂平均长7.5 cm, 供区直接缝合9例, 全厚皮片移植覆盖4例。
1. 2 方法
1. 2. 1术前准备 完善各项检查 , 抽血查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图胸透。
1. 2. 2术后一般护理 ①患者安置在单人病房 , 每天空气消毒 2 次 , 装备有多功能动态杀菌机。早晨开窗通风 , 使空气对流 , 室温 22~25℃ , 空气湿度 50%~60%。②保温 ：皮瓣局部保温 , 预防皮瓣血管痉挛 , 在距离创面皮瓣 30~40 cm 的上方 , 采用 40~60 W 的烤灯照射 , 持续 6~7 h, 并在皮瓣表面用单层纱布覆盖。伴有神经损伤感觉异常的患者 , 不可用热水袋局部保暖。③绝对卧床休息 , 患肢抬高制动 , 敷料不宜包扎过紧 , 以免影响皮瓣区供血。密切观察皮瓣颜色、毛细血管充盈反应、温度及肿胀情况。④禁烟 ：香烟中的尼古丁能收缩血管 , 导致血管痉挛和皮瓣坏死 , 故病房内禁止吸烟 ,内设禁烟标志 , 劝告患者、家属及探视人员禁烟。应用抗痉挛药物如罂粟碱 30 mg 遵医嘱按时肌内注射。⑤保证足够的输液量 ：术后 5 d 内输液在 3000 ml/d 以上 , 避免因血容量不足引起血管代偿性收缩痉挛。⑥镇静止痛药物运用 ：患者因生理疼痛易导致精神不稳定 , 必要时应予镇静止痛剂。⑦抗菌素的使用 ：适量使用有效抗生素预防感染 , 严密观察患者体温变化 , 以不超过 37.5℃为宜 ；⑧适量使用血管扩张药 ：
可遵医嘱使用低分子右旋糖酐 , 罂粟碱等扩血管。⑨预防药物过敏及输液反应 ：为防止过敏或输液反应导致的微循环障碍 , 护理过程中应严格控制无菌操作及三查八对 , 使用或更换抗菌素前均应作药敏皮试 , 提高皮瓣成活率。⑩术后心理护理 ：患者的精神情绪与生理机能的恢复息息相关 , 故做好患者及家属的心理疏导对促进患者康复有积极的作用。护理人员应认真评估患者心理状态 , 针对术后存在焦虑、抑郁的患者 , 应积极主动进行沟通 , 改善护患关系 , 着重强调治疗成功案例、患者手术的重要性及其有效性 , 增强患者治疗信心 , 从而使患者积极配合治疗 , 促进康复。
1. 2. 3皮瓣的观察 ①皮瓣的色泽、温度及肿胀程度 ：术后 3 d, 每 2 小时观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及有无痛觉等。3 d 后每 4~6 小时观察 1 次 , 测皮温最好部位要固定 ,同时与健侧作比较。观察色泽的变化时应将烤灯偏离或关闭,以避免干扰 , 保证在自然光线下观察 , 皮瓣观察窗口不可使用碘伏等有色消毒剂。②肿胀程度 ：观察移植皮瓣的皮纹及是否有水泡。本组有 3 例术后 3 d 皮肤肿胀并出现水泡 , 予抬高患肢 , 尊医嘱运用甘露醇 , B- 七叶皂甙钠等脱水消肿药物。③毛细血管回流测定：采用局部按压皮瓣观察窗口皮肤 ,可看见苍白圈 , 1~3 s 内恢复为正常充盈时间。
1. 2. 4血管危象的观察及护理 术后 1~2 h 易发生血管危象 , 若皮温低于健侧 3~40℃且皮瓣苍白 , 毛细血管反应消失 ,说明动脉痉挛或栓塞。静脉危象皮肤表现为颜色由淡红转为青紫色、皮瓣肿胀、皮温低 , 毛细血管充盈时间 >3 s, 皮肤远端出现浅表水泡［2］。营养血管岛状皮瓣移植 , 单纯健侧皮瓣移植 , 顺行皮瓣与逆行皮瓣等手术的护理方式不同 ：①顺行皮瓣移植在旋转皮瓣蒂时 , 易导致皮瓣静脉回流不畅 , 要密切观察皮管桥的肿胀程度及颜色变化 , 及早预防或纠正静脉危象。②逆行皮瓣的静脉血回流方式是由后动脉的伴行静脉采取迷路式回流 , 易发静脉回流障碍 , 术后密切观察患肢动脉搏动、肢端血液循环情况。
2 结果
经过实施术前、术后一般护理及心理护理等干预 , 13 例患者皮瓣全部成活 , 未发生血供不足及坏死情况 , 外观和功能恢复良好。
3 讨论
微血管是一种肌性血管 , 口径在 0.3~0.5 cm, 易受外界机械、寒冷、疼痛炎性物质等刺激 , 导致血管口径缩小 , 吻合术后内皮细胞创伤相对大 , 从而发生痉挛 , 严重时继发血管栓塞［3］。血管痉挛后, 血流量及流速发生改变, 进而形成血栓。
无论是痉挛或血栓均严重威胁了游离移植营养血管岛状皮瓣的存活。故针对不同时期的血管危象 , 应及早发现并迅速确诊 , 从而采取相应有效的治疗及护理措施 , 以促进移植组织或器官的存活率的提高和生理机能恢复。
皮肤颜色变化和毛细血管回流测定 , 是临床上早期反映血循环状态最直接迅速、受外界干扰因素最小的两项指标。
患者一旦被确诊为血管危象时 , 应争取在 6 h 内重建血液循环 , 恢复血运。故在临床上监测血管危象 , 是护理的基本工作之一 , 是患者术后正常血运的前提保证。
参 考 文 献
［1］ 邹美芬 , 黎秀芳 , 刘毅 , 等 . 小腿皮神经营养血管皮瓣的术后护理 . 南方护理学报 , 2011(6):76.
［2］ 谢燕冰 , 李文瑜 , 吴裕梅 . 癌性溃疡放疗后游离皮瓣修复病人的护理 . 中华护理杂志 , 2011(1):30-31.
［3］ 吴容 , 徐华萍 , 蔡丽红 , 等 . 防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理 . 中华护理杂志 , 2009(9):27-28.