摘 要：目的：分析综合护理干预对脑梗死吞咽障碍患者的应用价值。方法：选取2019年10月-2021年3月泰州市第二人民医院神经内科收治的60例脑梗死患者作为研究对象，随机分为两组，各30例。对照组实施常规护理，研究组实施综合护理干预，比较两组护理前后吞咽功能、神经功能、生活自理能力及护理满意度评分。结果：护理前，两组洼田饮水试验、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活能力量表(ADL)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组洼田饮水试验、NIHSS及ADL评分均优于护理前，且研究组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：综合护理干预能够促进脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能的改善，减轻神经功能损伤，提高其生活自理能力，且患者满意度较高，建议应用并予以推广。
关键词：脑梗死;吞咽障碍;综合护理干预;
脑梗死又称缺血性脑卒中，是常见的缺血性脑血管病，临床发病率、致残率较高，多发于合并冠状动脉硬化、高血压、高脂血症等疾病的患者中[1]。临床常见脑梗死患者吞咽困难，难以正常进食，不仅影响患者营养物质摄入与吸收，也会影响患者语言功能、神经功能等，给患者正常生活造成严重影响[2]。此外，吞咽功能障碍很容易导致误吸，患者出现进食恐惧，饮水时容易发生呛咳，导致肺部感染与脱水等不良现象产生，病情严重时会导致死亡。因此，当脑梗死患者发生吞咽障碍时应当尽快给予有效干预措施。相关研究显示，给予脑梗死患者综合护理干预措施，通过训练吞咽功能、指导其生活锻炼的方式，能够较好地改善患者病情，减轻吞咽障碍对患者的不良影响，提高其生活能力及生活质量[3]。本研究旨在评估综合护理干预对脑梗死患者的应用价值，现报告如下。
资料与方法
选取2019年10月-2021年3月泰州市第二人民医院神经内科收治的60例脑梗死患者作为研究对象，随机分为两组，各30例。对照组男17例，女13例；年龄50～84岁，平均(69.92±5.84)岁；发病至入院时间2～16 h，平均(6.82±1.32)h；格拉斯哥昏迷评分(GCS)9～13分，平均(11.23±0.67)分。研究组男18例，女12例；年龄51～82岁，平均(68.89±5.81)岁；发病至入院时间2～14 h，平均(6.80±1.36)h;GCS评分9～14分，平均(11.26±0.65)分。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准通过。
纳入标准：患者符合脑梗死诊断标准，均存在吞咽困难、饮水呛咳等症状；患者及家属知晓本研究，且签署知情同意书。
排除标准：(1)患者合并较严重的器质性疾病，如肝肾功能障碍；(2)合并精神疾病，无临床护理配合能力者；(3)存在意识障碍者；(4)发生多器官衰竭者；(5)中途退出者。
方法：对照组实施常规护理。给予患者病情持续监测护理、药物治疗及肠内营养支持护理等。以图文展示、实践模拟等方式，指导患者进行空吞咽、点头式吞咽及交替吞咽等训练，提高患者吞咽功能。研究组实施综合护理干预。(1)心理干预：主动与患者沟通，除了语言，还可以通过写字板、肢体动作等方式与患者交流，拉进护患之间的距离，以获得患者的信任。(2)吞咽功能训练：每日开展吞咽功能训练指导，协助患者保持坐位或半卧位，以冷棉棒刺激患者咽部，操作时保持动作快速并控制动作力度，操作中指导患者做空吞咽或吹气动作。开展舌肌训练，检查患者舌肌功能，以消毒舌钳作为辅助工具展开舌肌训练。吞咽训练中，指导患者进行自发性喉上抬动作、咽肌运动训练、声带闭合动作训练等，鼓励患者每日早晚进行自主训练，30 min/次，训练过程中护理人员可从旁观察指导。(3)被动训练干预：部分患者不具备自主训练能力，可给予辅助被动训练。协助患者进行颈部与舌部的活动，适当性增强吞咽刺激，缓解功能障碍。同时可配合视频讲解，使患者对如何展开吞咽功能锻炼形成更准确的认识。每日辅助患者进行吞咽功能训练，并逐渐过渡到自主吞咽锻炼。(4)吸吮训练：指导患者模仿婴儿吸吮奶嘴与吸奶的方式开展锻炼，30 min/次，3次/d。(5)摄食训练：注意选择患者进食的体位、食物的形态及一口量。a.体位：患者取30°仰卧位，头部前屈，偏瘫者以枕垫起肩部，护士位于患者健侧。b.食物的形态：应根据吞咽障碍的程度选择食物的形态，选择密度均匀、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形的食团。c.一口量：每次最适于一口吞咽的摄食量，正常约20m L，先尝试3～4 m L，后酌情增加。食物入口后嘱患者反复吞咽，既有利于刺激诱发吞咽反射，又可去除咽部食物残留。(6)日常生活能力锻炼：指导患者掌握日常生活能力及生活技巧，在每日进行吞咽功能自主训练的同时，还可学习叠衣服、擦脸、铺床等技巧，通过转移注意力减轻患者负性情绪，同时鼓励患者多饮水，自主倒水及饮水，在日常生活能力训练中不断加强吞咽训练。(7)综合发音训练：在康复师的指导下，开展舌部主动运动或被动运动锻炼及口颊部主动或者被动锻炼，指导患者完成发音运动屏气锻炼。患者将双手支撑在椅面上，进行屏气与推压等动作，迅速将手松开并发音，可使患者跟随音乐节拍进行单字、单音训练，进行闭口、张口、声门开放与闭合等多个动作，对口唇部的肌肉进行有效刺激，增强患者声门闭锁能力。(8)重度吞咽困难者的康复训练：大多数脑梗死合并吞咽障碍患者，处于危重期时要进行鼻饲。鼻饲护理主要为患者选择小口径、弯曲度恰当的胃管，在进食之前观察鼻饲管的位置，确定胃管在胃内后方可注入食物，灌注前需确保胃内残留食物<100 m L，鼻饲量为200～400 m L/次。注入食物速度不要太快，食物温度应当在40℃左右，注入后保持患者静止，并将床头抬高30～60 min，鼻饲后做好患者口腔清洁护理工作。
观察指标：(1)吞咽功能。采用洼田饮水试验评价患者的吞咽功能，满分5分，吞咽功能越好则分数越低。(2)神经功能。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者的神经功能，总分42分，分值越高表示神经受损越严重。(3)生活自理能力。采用日常生活能力量表(ADL)评价患者的生活自理能力，总分100分，得分越高表示生活自理能力越强。(4)护理满意度评分。采用我院自制患者满意度调查问卷进行评价，总分100分，评分越高表示护理满意度越高。
统计学方法：数据应用spss 24.0软件分析；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组洼田饮水试验、NIHSS及ADL评分比较：护理前，两组洼田饮水试验、NIHSS及ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组洼田饮水试验、NIHSS及ADL评分均优于护理前，且研究组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组洼田饮水试验、NIHSS及ADL评分比较(±s，分)
两组护理满意度评分比较：研究组护理满意度评分为(95.72±1.34)分，高于对照组的(93.64±2.03)分，差异有统计学意义(t=4.684,P<0.05)。
讨论
脑梗死是常见的脑血管疾病，临床发病率、致残率较高。而脑梗死发生吞咽障碍一般因脑梗死后球麻痹而导致，其发病率为30%～50%。脑梗死患者合并吞咽障碍后进食较为困难，容易出现进食呛咳及误吸现象，对患者气管与肺部造成伤害，加重患者病情。此外吞咽障碍的发生也会影响患者交流能力，且脑梗死患者多伴随神经功能损伤，直接影响患者生活能力与生活质量[4]。因此，临床对脑梗死吞咽障碍患者实施护理干预时，不仅要改善与提高患者吞咽功能，也需要减轻患者神经功能损伤，提高其生活自理能力。综合护理干预下，能够从心理干预、吞咽功能训练、被动训练干预、摄食训练及生活能力锻炼等方面对患者展开护理工作，既有利于患者病情缓解，又能够使患者保持情绪稳定，更好地配合临床护理工作，提高患者生活自理能力，控制与改善病情[5,6]。
本次研究中，在综合护理干预下，患者的病情获得较好的改善，且患者满意度更高。综合护理干预，通过持续对患者进行吞咽功能训练，以加强吞咽刺激的方式缓解吞咽功能障碍，对于部分不具备自主训练能力的患者，配合辅助工具指导，展开多种模式讲解，都有利于提高患者吞咽功能，改善吞咽障碍症状[7,8]。综合护理干预帮助指导患者掌握多种日常生活技能，对提高患者日常生活能力，改善患者病情也起到了积极的作用，该措施有效减轻神经功能缺损，促进患者病情恢复[9,10]。患者满意度是评价患者临床依从性的重要指标，综合护理干预中，通过增进与患者交流，给予患者心理安抚等方式，较好地获得患者认同与配合，因此提高了患者满意度。本研究结果显示，护理后，研究组洼田饮水试验、NIHSS评分低于对照组，ADL评分高于对照组；研究组护理满意度评分高于对照组。可见综合护理干预具有很强的针对性，对患者进行情绪疏导，指导患者开展吞咽训练、进食训练及发音训练，同时有效增强患者的舌头、脸颊、喉颊等部位的灵活性，更好地恢复吞咽功能。
综上所述，综合护理干预能够促进脑梗死吞咽障碍患者吞咽功能的改善，减轻神经功能损伤，提高其生活自理能力，且患者满意度较高，建议应用并予以推广。
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