摘 要：目的 探讨质量改进模式在机械通气患者早期康复中的应用。方法 将2020年1—12月ICU收治的机械通气患者62例设为对照组，行常规性护理管理；将2021年1—12月ICU收治的机械通气患者65例设为观察组，行质量改进模式。比较两组患者并发症发生情况、预后情况及护理服务满意程度。结果行质量改进模式干预后，观察组ICU获得性衰弱（ICU-AW）、谵妄、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率均低于对照组（P<0.05）。两组患者气管切开、拔管失败发生率经比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组谵妄持续时间、机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间短于对照组（P<0.05）。观察组对机械通气护理满意程度高于对照组（P<0.05）。结论 质量改进模式能有效降低机械通气患者并发症发生率，缩短患者机械通气时间及入住ICU时间，有利于患者康复，提高患者护理满意程度。
关键词:质量改进模式;机械通气;早期康复;满意程度;并发症;
Application effect of improving the quality of early rehabilitation nursing for patients
with mechanical ventilation
WEN Yang YUN Wenjuan
Changzhou Second People's Hospital
Abstract：Objective To explore the application of quality improvement model in early rehabilitation of patients with mechanical ventilation was as the study subject. Methods A total of 62 patients with mechanical ventilation admitted to ICU from January to December 2020 were set as a control group, and routine nursing management was carried out; 65 cases of mechanical ventilation patients admitted to ICU from January to December 2021were set as an observation group, and the quality improvement mode was adopted. The complications, prognosis and satisfaction of nursing service were compared between the two groups. Results After the intervention of quality improvement mode, the incidence of ICU-acquired weakness(ICU-AW), delirium and ventilator associated pneumonia(VAP) in the observation group was lower than thatin the control group(P<0.05). There was no signifi cant dif ference in the incidence of tracheotomy and extubation failure between the two groups(P>0.05). The duration of delirium, time of mechanical ventilation, stay in ICU and total hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of mechanical ventilation in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion The quality improvement model can ef fectively reduce the incidence of complications in patients with mechanical ventilation, shorten the time of mechanical ventilation and stay in ICU, help patients recover, and improve patient nursing satisfaction.
Keyword：Quality improvement model; Mechanical ventilation; Early rehabilitation; Satisfaction; Complications;
重症监护病房（ICU）患者由于病情紧急危重，大部分需要行机械通气治疗，通过机械通气治疗能有效改善患者生命体征，但长时间机械通气会增加患者并发症发生风险，影响预后[1]。另外，机械通气患者需要在相对封闭隔离的环境中接受治疗，从而增加ICU护士工作量及工作难度，为保证机械通气患者安全性与护理质量，ICU护士必须具备较强的责任意识与业务能力[2,3]。优化护理流程是提高医院整体护理服务质量及护理满意度的有效途径，但临床护理中往往存在护理理论与医院临床实际脱节的情况，导致一部分临床护理难题迟迟得不到解决，既影响了医院护理服务的整体质量，也不利于患者预后，这对医疗服务的长远发展十分不利[4]。质量改进模式属于新型的专科护理管理模式，不仅注重护理环节与过程的管控，还可根据患者实际情况制订多元化的科学管理流程，从而有效预防护理不良事件，提高护理管理质量。研究指出[5]，在护理工作中引进质量改进模式可有效提高护理服务质量，降低护理不良事件，促进患者康复及预后，提高患者护理服务满意度。本研究为了能更好地降低机械通气患者相关并发症，促进患者康复，对机械通气患者采用质量改进模式，并获得理想的效果，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
将2020年1—12月ICU收治的机械通气患者62例设为对照组，将2021年1—12月ICU收治的机械通气患者65例设为观察组。纳入条件：机械通气时间超过48 h；年龄18～80岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥8分；患者沟通能力正常，经治疗后意识转清晰。排除条件：入院时心脏骤停，需行心肺复苏；中途转院或放弃治疗者；入院时已存在肺部感染者。对照组中男32例，女30例；年龄18～80岁，平均58.25±3.02岁；疾病类型：呼吸系统疾病18例，消化系统疾病17例，心血管系统疾病15例，内分泌系统疾病4例，神经系统疾病8例；APACHEⅡ评分8～22分，平均18.45±2.45分。观察组中男32例，女33例；年龄18～80岁，平均58.96±3.45岁；疾病类型：呼吸系统疾病20例，消化系统疾病16例，心血管系统疾病16例，内分泌系统疾病4例，神经系统疾病9例；APACHEⅡ评分8～24分，平均19.02±2.56分。两组患者上述临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者对本研究内容知情，并愿意积极配合。
1.2 护理干预方法
1.2.1 对照组
行常规性护理管理，具体如下：①每天评估患者身体状况，留意患者生命体征的变化；②对ICU护士加强机械通气并发症相关知识培训，培训结束后采用理论考试与实操的方式进行考核，考核通过后方能继续参与机械通气患者护理工作，考核不通过的护士需要继续接受培训，直至通过为止；③严格无菌操作，在病区内设置感染控制负责人，由管床护士每天监控，院感员定期抽查，重视环境细菌学监控，实施有效的消毒隔离措施，严格执行手卫生，避免交叉感染；④加强人工气道管理，包括合理湿化气道，定期更换呼吸机管道，妥善固定气管，避免气管打结，保持气囊压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa）。
1.2.2 观察组
实施护理质量改进模式，具体内容如下。
(1）优化护理工作内容：以机械通气患者实际情况为基础，对常规护理流程进行优化，明确护理工作内容，包括护理时间、护理方式、护理人员数量、护理频率、护理班次、护理用物、质量标准及操作程序等内容，护士每完成一项，就在对应项目中做标记。评价护理效果并分析护理问题，小组讨论提出改善问题的方法，之后向质量监控小组汇报护理效果和研究成果。
(2）流程改造：①为患者制订早期康复方案。包括协助患者摆放合理体位、每天对患者进行下肢被动按摩、电刺激疗法、咳嗽训练、吞咽功能障碍训练等；②分区管理患者。优化治疗环境，把相同疾病类型患者安置在同一个区域，本区域内患者执行统一的治疗和护理标准，可以减少护理人员的工作量，将抢救药物和抢救设备放置在显眼位置，定期对重症监护人员进行培训，使其掌握各种物品的摆放位置，缩短抢救时间；③对科室护理人员进行分层管理，保证每次值班人员中有1名主管护师、2名护师及4名护士，确保各项护理措施有效落实，也能够实现老带新，持续提高护士的临床工作能力。
(3）持续质量改进：成立护理质控小组，成员为1名护士长、2名主管护师，负责对重症监护的护理工作进行严格把关。①设计干预计划，将提高重症监护护理效率和护理质量设置为本次干预的目标。应用流程再造法和临床路径法优化机械通气患者护理管理流程，将优化后的流程上报给监督小组，小组审核通过后方可正式实施；②实施干预措施，护理人员需要严格按照临床路径表格开展护理工作，详细记录护理过程；③检查，每个班次护理工作结束之后，都需要向护理质控小组上报机械通气过程中患者出现的并发症，由护理质控小组成员对相关并发症做出量化评估，根据评估结果向医护人员提出反馈意见以及提出解决措施；④处理，护理质控小组向护士反馈意见，护士通过讨论重新调整护理干预措施，持续改进护理质量。
1.3 观察指标
由2名ICU责任护士负责记录两组患者机械通气期间并发症发生情况、预后情况及患者对护理服务满意程度。
(1）并发症：包括ICU获得性衰弱（ICU-AW）、谵妄、呼吸机相关性肺炎（VAP）、气管切开、拔管失败。ICU-AW是指危重患者双侧对称性肢体无力，ICU-AW诊断依照英国医学研究理事会（MRC）肌力评分法[6]进行评价，总评分0～60分，60分为肌力正常，<48分为ICU-AW。谵妄是意识障碍的一种,是高级精神活动失调，采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU)[7]进行评估。VAP属于气管插管和机械通气的并发症，其诊断依据影像学变化、临床表现及病原学检查确诊。
(2）预后情况：包括谵妄持续时间、机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间。
(3）满意程度：通过电话回访和第三方满意度调查，将满意度评分设为0～100分，其中<60分为不满意，60～79分为一般，80～89分为较满意，≥90分为满意。
1.4 数据分析方法
采用spss 21.0统计学软件进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料构成比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者机械通气期间并发症发生情况比较
行质量改进模式干预后，观察组患者ICU-AW、谵妄、VAP发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组患者气管切开、拔管失败发生率经比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者谵妄持续时间、机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间比较
行质量改进模式干预后，观察组患者谵妄持续时间、机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者护理满意程度比较
行质量改进模式干预后，观察组对机械通气护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 质量改进模式可降低机械通气患者并发症
机械通气期间为了降低患者氧耗需要使用镇痛镇静药物让其处于镇静状态，而患者长时间处于制动状态易引起ICU-AW，从而影响患者预后[8]。此外，大量镇静镇痛药物的使用会增加患者谵妄发生风险。VAP是机械通气患者常见的并发症，同时也是导致患者机械通气时间延长及引起患者死亡的重要因素[9]。机械通气期间优化患者护理流程，提高患者护理管理质量对降低并发症发生风险、改善预后具有积极的意义[10]。质量改进模式以现代管理理论为基础，能够分析护理流程中存在的问题，并采用科学方式重新优化护理流程，提高护理服务质量[11]。通过本次研究可以看出，质量改进模式能切实有效改善护理服务质量，降低机械通气患者并发症发生率。这是因为该模式充分利用了临床路径法，能根据患者的疾病类型和实际情况为其制订个性化护理服务方案，有效提高了护理管理质量[12]。另外，临床护理路径表为护士提供了可靠的工作依据，每天只需要应用路径表实施、核对以及记录护理服务即可，有效提高了护理服务质量，避免了护理工作出现漏洞，从而有效预防患者并发症发生[13]。
3.2 质量改进模式可促进机械通气患者预后
机械通气是ICU常用的治疗手段，但此类患者往往病情危重，护理安全风险较高，需要医护人员加强观察，为患者提供更优质的护理服务，才能促进患者快速康复[14]。本研究应用质量改进模式对机械通气患者实施管理，结果显示，观察组谵妄持续时间、机械通气时间、入住ICU时间及总住院时间短于对照组，说明质量改进模式可促进机械通气患者预后。分析原因：通过成立护理质控小组对机械通气患者实施持续监控及改进，能帮助责任护士快速有效发现护理工作中存在的问题，并及时作出修改及调整，并在下一次实践中应用改良后的干预措施，以此不断循环，实现了护理质量的持续改进与提升，从而提高了机械通气患者护理服务质量，有效预防了相关并发症的发生，有利于患者病情转归及康复[15,16]。此外，应用再造流程法进一步简化了护理流程，让护士有更多的时间去思考如何提高和完善护理效果，进一步提高护理服务质量，有效避免并发症发生，从而改善了患者预后[17]。
3.3 质量改进模式可提高机械通气患者满意程度
患者对护理工作的满意度可反映护理工作质量水平[18]。本研究对机械通气患者实施质量改进模式，结果显示，观察组对机械通气护理满意程度高于对照组，差异有统计学意义，说明质量改进模式可提高机械通气患者满意度。分析原因：由于护理质控小组针对机械通气患者常见的并发症发生原因进行全面评估，通过评估提出了持续改进措施，并制订预期目标，同时实现持续质量监控，有效预防了机械通气患者并发症的发生，从而促进患者康复，提高了患者对护理工作的满意程度。
4 小结
质量改进模式能有效降低机械通气患者并发症发生率，缩短机械通气时间及入住ICU时间，有利于患者康复，提高患者护理满意程度。然而本研究为非同期对照研究，研究结果存在一定偏差，在日后需要进行大样本多中心随机对照研究，以提高研究科学性。
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