【摘要】目的：探讨限制性氧疗在重症患者中的应用及效果。方法：选取2019年1—4月在本院重症医学科住院的232名患者作为对照组，实施常规氧疗模式；选取同年9—12月在本院重症医学科住院的27名患者作为观察组，给予限制性氧疗。比较两组治疗效果及费用。结果：观察组患者的标化病死率为27.5%明显低于对照组的37.3%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者氧疗时长短于对照组、用低于对照组，呼吸机使用时间、呼吸机使用费用低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05；对照组患者处于高氧状态的比例较大，SpO2≥98%的比例为85.23%，吸入氧浓度≥40%的为71.22%，明显于观察组的45.86%与34.47%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：限制性氧疗可以减少重症者高氧状态的发生，改善患者预后，减少重症患者氧疗相关的时长，降低患者ICU住院费用。
【关键词】限制性氧疗 重症患者 高氧状态
氧疗是临床常用的一种治疗手段，为保证机体的氧供和氧输送，重症患者多数会予以氧气吸入［1］。当吸入氧浓度（FiO2）≥50%或动脉血氧分压（PO2）≥120 mmHg时，患者处于高氧状态，可能产生活性氧、过氧化等病理性损伤，引起肺泡萎陷、肺损伤、癫痫、心血管抑制、视网膜病变等医源性伤害［2］。常规氧疗患者中15%～50%处于高氧血症状态，要采用限制性氧疗降低危重患者的病死率。本研究旨在探讨限制性氧疗在重症患者中的应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1—4月在本院重症医学科住院的232名患者作为对照组，实施常规氧疗模式；选取同年9—12月在本院重症医学科住院的275名患者作为观察组，实施限制性氧疗。
纳入标准：预计入住ICU时间≥2 d，年龄18～80岁。
排除标准：慢性阻塞性肺疾病患者。
1.2 方法
对照组采用常规氧疗模式，目标SpO2为96%～100%。观察组给予限制性氧疗。当患者SpO2为100%时，评估患者安全后，降低吸入氧浓度或遵医嘱改变吸氧方式，减少SpO2≥98%的比例。具体措施如下：①加强知识培训，推进限制性氧疗理念。医护人员往往重视患者低氧血症的纠正，而忽视高氧对重症患者的危害，对限制性氧疗的理念缺乏统一的认识。对此，我科组织护理人员共同解读氧疗研究前沿进展，通过理论知识的学习，推进临床实践的实施。案例分析、工作坊、操作示教也每周对护理人员开放，此外每周2次床边护理查房，通过具体案例引导护士理论联系实际，推进限制性氧疗的实施。每项培训滚动式开展，覆盖至每位护理人员，使其都能参与。培训后通过理论考核、操作比赛等形式对护理人员知识的掌握情况进行考核，并定期组织氧疗相关的个案追踪，评价培训效果。②根据病情设置个体化氧疗目标。成人SpO2的正常范围为96%～98%，临床工作中，医护人员常规设置目标SpO2为96%～100%。临床上通常只重视报警的低限，而忽视了上限的设置。《急诊氧气治疗专家共识》［3］指出，应根据不同疾病选择合理的氧疗目标。有CO2潴留风险的患者，SpO2推荐目标为88%～93%，对于无CO2潴留风险的患者，SpO2推荐目标为94%～98%。参照该专家共识，医护人员根据有无CO2潴留风险等病情明确了重症患者SpO2范围，设立个体化的氧疗目标。在病房醒目的病情书写板上标明SpO2目标及报警设置范围，方便护士交接，动态调整至目标值。③目标导向的限制性氧疗实施策略。维持重症患者的氧合通常需要较高的吸入氧浓度，对照组71.22%的患者吸入氧浓度设置≥40%，85.23%的患者SpO2≥98%。医护人员根据氧疗目标设置患者的吸入氧浓度，按降阶梯原则，选择从高浓度至低浓度；降低氧疗支持模式，从有创呼吸到无创支持，甚至自主选择，设置能维持SpO2在目标范围内的最低吸氧浓度及氧疗方式，降低了患者的吸入氧浓度，减少氧气的使用。④将氧疗纳入专项质控，加强督察。针对氧疗目标明确的患者，由于缺乏督察力度，护士在氧疗目标设置上依从性不高，核查制度未能完全规范落实，未实施精准氧疗措施，导致实际SpO2与目标不一致。我科制订医嘱核查、目标报警范围设置等质控检查单。每天由专人进行日常质控，实时督查监护仪报警范围的设置及SpO2目标的达成，让经常落实不到位的护士一起参与到日常质控中，边督察边整改，使SpO2值降至目标范围。
1.3 观察指标
①比较两组患者病死率。②比较两组患者氧疗相关的时长与费用。③比较两组患者SpO2≥98%的患者比例。④比较两组患者吸入氧浓度≥40%的患者比例。
1.4 统计学方法
采用spss 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病死率比较
观察组患者的预计病死率为28.77%，高于对照组的27.67%，而观察组患者的标化病死率为27.50%，明显低于对照组的37.30%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组患者氧疗时长、费用比较
观察组患者氧疗时长短于对照组、费用低于对照组，呼吸机使用时间短于对照组、呼吸机使用费用低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者氧疗时长、费用比较
注：与对照组比较，①P＜0.05。
2.3 两组患者氧疗条件与效果比较
对照组SpO2≥98%的比例为85.23%，吸入氧浓度≥40%的为71.22%，明显高于观察组的45.86%与34.47%，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，越来越多的医护工作者已认识到高氧状态对危重症患者带来的危害，如肺泡萎陷和肺损伤，产生活性氧和过氧化，破坏呼吸道微生态，对心肌和脑组织造成损害等［3］。限制性氧疗的提出为临床工作提供了思路，但实际临床上仍然依赖氧疗，医护人员往往忽视个体化氧疗的实施，缺乏对限制性氧疗的认知。
本研究通过氧疗知识的培训、考核与个案追踪，个体化氧疗目标的设置，目标导向的限制性氧疗实施策略及日常质控几个方面推进限制性氧疗的临床实施，取得了较满意的结果。通过降阶梯氧疗的原则，患者氧疗的条件及参数降低，氧疗时间减少，随之产生的费用也相应减少。SpO2≥98%的患者比例下降，高氧状态的患者减少，但令医护人员担忧的低氧血症并未增加。通过预计病死率与标化病死指数的对比，进一步验证限制性氧疗的安全性。结合本次调研，ICU患者的预计病死率是通过疾病危重程度（APACHE-Ⅱ评分）来预测的可能病死率，是ICU收治患者预计病死率的总和与ICU同期收治患者总数的比值。ICU患者标化病死指数是通过疾病危重程度校准后的病死率，为ICU患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值，反映了ICU整体诊疗水平。
本研究比较4个月内入住本院的重症患者，样本量局限，且观察的时间点未做统一限定，同一患者可在不同时间段被观察。后续还需通过多中心、大样本量的研究验证限制性氧疗在重症患者中的应用效果，力求推进使患者获益的措施。
【参考文献】
［1］ 曹洁，董丽霞，陈宝元．规避高氧危害规范目标氧疗［J］．中华结核和呼吸杂志，2015，38（8）：629-631．
［2］ 刘玲，李春梅，杨晓丽，等．PDCA循环在提高医院感染管理质量中的效果分析［J］．中华医院感染学杂志，2017，27（3）：685-688．
［3］ 急诊氧气治疗专家共识组．急诊氧气治疗专家共识［J］．中华急诊医学杂志，2018，27（4），355-360．