摘 要：目的：探讨三维结合能量多普勒超声对多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断价值。方法：回顾性分析65例PCOS患者与50例健康者，分别进行二维超声(2D-US)、三维超声(3D-US)及三维能量多普勒超声(3D-PDI)探查。运用超声自动卵泡容积测量技术计数卵泡及测量卵泡体积，运用虚拟器官计算机辅助分析技术测量卵巢体积，并以卵巢的三维能量多普勒指标测定和血流成像测量。结果：2D-US检出PCOS 60例，3D-PDI检出PCOS 63例，3D-PDI对PCOS具有更好的诊断符合率；PCOS患者3D-US检查的卵巢体积(OV)、窦卵泡数目(FNPO)均高于2D-US检查，差异有统计学意义(P<0.05)，与OV相比，FNPO具有更好的诊断准确度；65例研究组彩色多普勒血流显像检查，54例可观察到贯穿卵巢髓质的一支纵向较粗血管。卵巢髓质内血管收缩期峰值速度较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，阻力指数、搏动指数低于对照组；研究组能量多普勒数值明显高于正常健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：3D-US对PCOS的诊断符合率高，3D-US结合能量多普勒超声的运用，能够测定卵巢供血的相关测量指标，可以为PCOS诊断提供更多信息。
关键词：超声;多囊卵巢综合征;诊断价值;
多囊卵巢综合征(PCOS)是一种复杂的异质性内分泌疾病，是一种综合征，因此，没有单一的诊断标准用于临床诊断[1]。我国有大量PCOS患者，由于广阔的领土和众多的民族，PCOS的发病特点存在很大差异。PCOS患病率呈逐年上升趋势，不仅导致不孕，雄激素浓度高对心脏代谢有不良影响，发生糖尿病的风险为非PCOS女性的3倍，体内较高的黄体生成素与盆腔脏器脱垂症状有相关性，严重影响女性情绪及精神健康，还可能与抑郁症和子宫内膜癌有关。超声是目前公认的大多数良性妇科疾病的首选检查方法。既往关于PCOS超声的研究多在卵巢体积及卵泡数目上进行分析，研究发现卵巢血流动力学改变与PCOS同样存在相关性。随着三维超声(3D-US)技术在临床的推广与应用，其为无创测定卵巢间质容积、卵巢容积及卵泡计数等提供了可能，而且研究三维能量多普勒超声(3D-PDI)检查用于PCOS诊断在国内尚未被广泛推广，对于PCOS的超声研究是十分有必要的。本研究即在二维超声(2D-US)基础上，运用3D-US成像模式立体、直观地对子宫内膜、卵巢进行检查，并应用能量多普勒成像进行卵巢血管容积参数的定量评价，从而探讨三维能量多普勒超声对PCOS的诊断价值。
资料与方法
收集2017年10月-2018年10月到泰安市中医二院就诊的临床确诊PCOS患者65例作为研究组进行研究，年龄21～43岁，平均(32.67±2.62)岁。另选取50例正常人为对照组，年龄20～45岁，平均(33.16±2.32)岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)观察组患者符合国际诊断标准(鹿特丹会议标准)[2];(2)经临床症状、体征、实验室检查、影像学检查临床确诊；(3)对本研究知情同意。
排除标准：(1)其他已知的高雄激素血症原因的患者、孕妇；(2)合并精神疾病者；(3)中途退出研究者。
方法：记录临床参数。其中20～30岁28人、31～45岁37人。所有检查者均在月经后第2天采用经阴道超声检查。采用GE voluson E8超声诊断仪，5～9 MHz经阴容积探头，分别进行2D-US、3D-US及3D-PDI探查。
观察指标：(1)对研究组2D-US及3D-PDI与临床诊断符合率比较；2D-US和3D-US检查对卵巢体积(OV)、窦卵泡数目(FNPO)比较分析。(2)比较两组彩色多普勒血流显像卵巢髓质内血管血流动力学，包括卵巢髓质内血管收缩期峰值速度(PSV)、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)。(3)比较两组双侧卵巢能量多普勒指数平均值，包括血管化指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)。
统计学方法：采用spss 22.0统计学分析系统展开数据处理；计量资料用表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
研究组2D-US、3D-PDI检查结果与临床符合率比较情况：2D-US检出PCOS患者60例，诊断阳性率为92.3%,3D-PDI检出PCOS患者63例，诊断阳性率为96.9%,3D-PDI对PCOS具有更好的诊断符合率。
研究组2D-US和3D-US检查OV和FNPO的比较：PCOS患者3D-US检查的OV和FNPO均高于2D-US检查，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 研究组2D-US和3D-US检查OV和FNPO比较
两组彩色多普勒血流显像卵巢髓质内血管血流动力学比较：彩色多普勒血流显像检查发现，研究组和对照组分别有54例、40例可观察到贯穿卵巢髓质的一支纵向较粗血管。研究组PSV高于对照组，RI、PI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组彩色多普勒血流显像卵巢髓质内血管血流动力学比较
两组双侧卵巢能量多普勒指数平均值比较：研究组能量多普勒数值高于正常健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组双侧卵巢能量多普勒指数平均值比较
讨论
PCOS是一种复杂的异质性内分泌疾病。既往关于PCOS超声的研究多采用经腹或经阴道超声无创性检查方法观察卵巢的二维图像：卵巢包膜变厚，至少一侧卵巢存在≥10个直径约2～9 mm的卵泡，呈栅栏状或车轮状沿卵巢包膜下分布，卵巢间质增生，回声增强，间质面积超过卵巢体积的1/4。2D-US多着力于卵巢体积及卵泡数目进行分析。卵巢体积的计算基于来自2D-US测量的几何假设，使用扁长椭球(0.5×长×宽×厚)的简化公式，其假设卵巢被推定为卵形。除了增加的窦卵泡数量和更大的卵巢体积外，PCOS女性也显示出卵巢基质体积和血流量增加。这些可能是与PCOS的发病机制和临床表现相关的重要参数，以及作为对PCOS患者使用的各种治疗反应的预期预测因子[3]。2003年鹿特丹共识是确定PCOS统一诊断标准和多囊卵巢特异性超声特征的重要的第一步[2]。本项研究结果与先前的观察结果一致，研究结果证实了多囊卵巢的内在特征，其具有更多的窦卵泡和更大的卵巢体积。这一发现是从研究设计和严格应用鹿特丹标准纳入预期的。
2D-US指的就是断面的扫查，即看到的是通过某一解剖结构的单一切面。在不同操作切面之间存在差异，假阳性率较高。在长期腹部瘢痕和腹腔内容物的影响下进行腹部超声2D检查的患者导致检查结果的偏差，2D-US检查结果的假阳性率很高，患者诊断错误率很高，影响诊断和患者治疗[4]。同样经阴道进行2D-US检查的患者也有相同的情况存在，除此之外，经阴道超声检查对患者的近端检查较为详细，但对远端检查则相对薄弱，容易造成纰漏，影响检查的结果[5]。3D-US是建立在自动或手动获取的一系列2D图像的基础上，再将它们用不同的方法显示出来，为进一步检测卵巢内部结构提供了更加准确和客观的方法。3D-US联合SonoAVC软件提供了更精确、可靠的测量工具。检查者间的误差降低，耗时减少，卵泡监测和卵泡、卵巢体积测量的准确性和可重复性增加。本项研究中，3D-PDI对PCOS具有更好的诊断符合率；PCOS患者3D-US检查的OV和FNPO均高于2D-US检查，与OV相比，FNPO具有更好的诊断准确度。
3D-US是一种相对较新的成像模式，其允许改进的空间感知，真实的体积计算和定义的组织体积内的血管分布的定量评估。有研究发现，高水平的雄激素水平可引起卵巢间质血管的增加，雄激素也可以间接影响卵巢血流灌注；胰岛素抵抗与卵巢间质血管的增加呈负相关[6]。PCOS患者的血胰岛素样生长因子水平显著升高，有研究表明，血液中的胰岛素样生长因子水平与卵巢间质动脉PI值呈负相关[7]。PCOS患者没有了卵泡的周期性变化，也就没有了血液供应的周期性变化，卵巢皮质血流信号较丰富，血管阻力明显降低。3D-PDI可以在更大范围内显示血流及该平面内的血管分布和特征。
综上所述，3D-US能够获得2D图像所不能获得的有效信息，能更准确地测量卵巢的体积及窦卵泡的数目，对PCOS的诊断符合率高。3D-PDI的运用，能够测定卵巢供血的相关测量指标，是2D-US的有利补充，可以为PCOS诊断提供更多信息。
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