摘 要：目的：观察个体化渐进式低温调钠透析法对低血压高危透析患者舒适度及心血管事件的影响。方法：选取2021年1-12月东莞市人民医院收治的100例低血压高危透析患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各50例。对照组采用常温常规透析，观察组采取个体化渐进式低温调钠透析。观察两组透析过程中不同时间点血压变化，比较两组患者透析中超滤量、舒适度评分及低血压、心血管事件、不良反应发生率。结果：透析前，两组收缩压(SBP)和舒张压(DBP)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；透析中和透析后，观察组SBP和DBP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组透析中超滤量及舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组心血管事件及不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对低血压高危透析患者实施个体化渐进式低温调钠透析法，有利于提高透析舒适度，有效预防低血压、心血管事件和不良反应的发生。
关键词：个体化;渐进式低温调钠透析法;低血压;高危透析;心血管事件;
慢性肾脏病(CKD)为临床常见疾病，近年来其患病率不断升高，防治压力较为严峻且紧迫。对于终末期肾脏病(ESRD)患者，临床治疗的关键在于改善生活质量和维持生命[1]。血液透析(HD)是利用血液透析器，引流动、静脉血液至体外，通过弥散或对流的方式，交换血液中的物质，将代谢产物及废物排出体外，纠正电解质紊乱，保证酸碱平衡，然后将经过超滤的血液回输到患者体内。对于ESRD患者而言，HD是一种有效的肾脏替代疗法，但在HD过程中，由于血容量下降，心血管血流动力学、神经内分泌机制失衡，患者易发生低血压，而低血压又会影响HD的正常进行，诱发急性心血管事件，不利于保障患者生命安全及生存质量。研究表明，将透析液温度降低，提高钠离子(Na+)浓度，调节超滤速度，以降低回流血液的温度，稳定血浆渗透压和血流动力学，可预防透析中发生低血压[2]。本研究对低血压高危透析患者应用个体化渐进式低温调钠透析法，探讨其对患者舒适度及心血管事件的影响，现报告如下。
资料与方法
选取2021年1-12月东莞市人民医院收治的100例低血压高危透析患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各50例。观察组男24例，女26例；年龄51～78岁，平均(68.5±4.5)岁；病程3～9年，平均(5.5±2.0)年；透析时间3～7年，平均(5.0±1.5)年；原发病：糖尿病肾病15例，高血压肾病12例，泌尿系结核5例，多囊肾5例，慢性肾小球肾炎13例。对照组男26例，女24例；年龄48～76岁，平均(67.3±5.2)岁；病程2～10年，平均(5.1±1.7)年；透析时间3～7年，平均(4.8±1.0)年；原发病：糖尿病肾病17例，高血压肾病10例，泌尿系结核5例，多囊肾4例，慢性肾小球肾炎14例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)自愿签署知情同意书；(2)符合慢性肾功能衰竭的诊断标准[3];(3)行HD治疗时间>3个月，透析周期为2～3次/周；(4)有低血压倾向。
排除标准：(1)有言语表达或交流障碍、意识不清楚者；(2)行HD治疗时间≤3个月；(3)由于其他原因需临时行HD者。
方法：两组患者均实施HD规律治疗，3次/周，4 h/次。使用血液透析机(贝朗B.Braun)，聚砜透析器(Diacap，面积1.5～1.8 mm2)，血流量180～250 m L/min，碳酸氢盐透析液中Na+浓度135～145 mmol/L，钙离子1.5 mmol/L，钾离子2.0～3.0 mmol/L，流速500 m L/min。若患者有出血倾向，给予低分子肝素药物抗凝。对照组采用常温常规透析，温度设定为37℃，Na+浓度设定为140 mmol/L。观察组采用个体化渐进式低温调钠透析，根据患者个体情况，选择卧位或半卧位，透析液温度开始时为37℃，每间隔20 min，将温度下调0.5℃，当温度下调至35.5℃(即60 min)时，维持血流量120～150 m L/min，并且保证在透析结束前(即透析结束前30 min内)将透析液温度渐进式降低至35.5℃，渐进式将透析液Na+浓度从145～148 mmol/L下降至136～138 mmol/L。两组患者各透析10次。
观察指标：(1)血压：透析前、中、后，采用臂式电子血压计，每隔30 min测量1次血压，血压异常时，采用心电监护仪，每隔5 min进行动态血压监测。其中透析前为未实施透析操作前5 min，透析中为透析2 h时，透析后为透析结束前5 min。低血压诊断标准：与透析前比较，平均动脉压下降>30 mm Hg，或收缩压(SBP)下降至<90 mm Hg;SBP下降>40 mm Hg，或舒张压(DBP)下降>20 mm Hg，血压<100/40 mm Hg；高血压者SBP下降>30%。(2)记录两组患者透析中超滤量。(3)透析中舒适度：采用血液透析患者主观舒适度评价量表评价[4]，包括血压、皮肤、关节、乏力、胸闷气促、下肢水肿、食欲下降、体重增加、手足抽搐、自我评价10个维度，应用4级计分法，分值3、6、9、10分，分别代表极度异常、较异常、异常、正常，总分100分，分为舒适(96～100分)、较舒适(86～95分)、不舒适(76～85分)、极不舒适(≤75分)。(4)记录两组心血管事件(心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等)及不良反应(燥热、出汗、畏寒、头痛、抽搐、肌肉痉挛等)发生情况。
统计学方法：数据应用spss 23.0统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组透析前、中、后血压变化情况比较：观察组发生低血压5例，发生率为10.00%；对照组发生低血压15例，发生率为30.00%。观察组低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。透析前，两组SBP和DBP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；透析中和透析后，观察组SBP和DBP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组透析前、中、后血压变化情况比较(±s,mm Hg)
两组透析中超滤量及舒适度评分比较：观察组透析中超滤量及舒适度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组透析中超滤量及舒适度评分比较(±s)
两组心血管事件发生情况比较：观察组心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组心血管事件发生情况比较[n(%)]
两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]
讨论
HD过程中易发生低血压，由于透析患者多为老年人，且部分患者伴有糖尿病肾病、肿瘤等疾病，自身营养状况不佳，同时还可能存在严重的肾性贫血，且心、脑多存在基础疾病，在透析过程中，血管的调节功能下降，对于血流动力的迅速变化无法耐受，使血浆渗透压下降不能有效适应，极易发生透析低血压，加重患者病情，增加死亡风险，所以应避免高危人群发生低血压[5]。
在透析前，有低血压倾向的高危患者体内存在超负荷的水分，进行HD的主要目的就是脱水。透析过程中，脱水导致患者血容量下降，而为使血容量维持稳定，则需要组织间隙内水分使血管达到再充盈状态。常规透析因透析液温度较高，易对血流动力学产生影响，致使血管舒张，降低外周血管的阻力，不能有效预防低血压。
本研究中，采用个体化渐进式低温调钠透析法的观察组，其超滤量、舒适度及低血压、心血管事件、不良反应发生率均优于对照组，表明该方法在低血压高危透析患者中安全可行。分析原因，在严格控制透析技术质量和监测血压等指标的情况下，实施个体化渐进式低温调钠透析法操作，将透析液温度和Na+浓度渐进式下调，使透析液与人体温差缩小，使高危患者身体逐渐适应透析液温度，提高其对低温透析的耐受性，可预防畏寒、寒战等不适，还可减少从血管内进入组织间隙的水分，控制血浆渗透压，保持血容量稳定，使心血管系统保持平稳，获得满意的脱水量。同时，Na+浓度过高可导致干渴，增加透析间期体重，根据患者个体差异下调Na+浓度，有利于稳定血流动力学，预防低血压发生，提高舒适度，避免心血管事件发生[6,7]。
综上所述，对低血压高危透析患者实施个体化渐进式低温调钠透析法，有利于提高其透析中舒适度，有效预防低血压、心血管事件和不良反应的发生。
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