摘 要：目的：探讨不同方法输注机余血对瓣膜置换术患者围术期凝血功能的影响。方法：选取2018年1月-2021年12月广州医科大学附属第六医院收治的40例瓣膜置换手术患者为研究对象，根据随机数字表法分为试验组与对照组，各20例。试验组在拔出主动脉插管前，全部机余血从主动脉直接回输给患者；对照组在拔出主动脉插管后，全部机余血回收到储血袋，在3 h内从颈内静脉全部回输给患者。比较两组凝血功能指标、血常规、患者鱼精蛋白追加量、关胸止血时间、胸腔引流量。结果：试验组术后即刻活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后第1天APTT短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前红细胞压积、血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后胸腔引流量、术中鱼精蛋白追加量少于对照组，关胸止血时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：机余血经主动脉插管从主动脉直接回输的方法较机余血回收到储血袋，再从颈内静脉回输的方法能明显改善术后凝血功能，减少术中鱼精蛋白使用量、缩短关胸止血时间，减少术后胸腔引流量，可有效预防术后因肝素过剩导致的出血渗液。
关键词：瓣膜置换手术;凝血功能;机余血;鱼精蛋白;
体外循环(CPB)辅助下心血管外科手术异体血输注量非常大，占所有外科手术用血量的首位，导致医疗用血供需不平衡。为有效解决医疗用血供需矛盾，体外循环机余血回输是相对安全、经济的方式。传统的输注方法是将未经处理的机余血回收入贮血袋，直接从静脉回输给患者，回输过程往往会出现创面渗血增加，关胸、止血困难，导致手术时间延长。本次研究旨在探讨不同方法输注机余血对瓣膜置换术患者围术期凝血功能的影响，现报告如下。
资料与方法
选取2018年1月-2021年12月广州医科大学附属第六医院收治的40例瓣膜置换手术患者为研究对象，根据随机数字表法分为试验组与对照组，各20例。试验组男8例，女12例；年龄35～78岁，平均(48.57±7.53)岁；体重42～86 kg，平均(57.94±10.11)kg；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级11例。对照组男12例，女8例；年龄39～77岁，平均(47.90±9.86)岁；体重43～84 kg，平均(55.90±12.82)kg;ASA分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级13例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：(1)患者ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；(2)患者心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)患者年龄20～60岁。
排除标准：(1)再次行心脏瓣膜置换术的患者；(2)术前需输注同种异体血的患者；(3)近6个月内有心肌梗死或近3个月内有心功能衰竭的患者；(4)凝血功能异常的患者；(5)严重高血压的患者；(6)肝、肾功能不全的患者。
方法：两组均采用StockertsⅢ型人工心肺机进行体外循环，试验组在心脏复跳后，静脉泵注小剂量硝酸甘油，停体外循环至鱼精蛋白中和前，把膜式氧和器贮血罐中的机余血由主动脉插管直接回输患者体内，再往贮血罐中加入400 m L肝素水(500 m L乳酸林格氏液加入10 mg肝素后取400 m L)，在鱼精蛋白开始中和至拔出主动脉插管前，用肝素水把管道内所有机余血置换出来，从主动脉插管直接回输至患者体内。对照组采用传统方法，在拔出主动脉插管后，把贮血罐全部机余血回收到储血袋，再往贮血罐中加入400 m L肝素水，把管道内置换出来的全部机余血回收到储血袋中，从颈内静脉在3 h内回输到患者体内。
观察指标：观察两组凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原国际比率(INR)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)；观察两组术后红细胞压积(Hct)、术后血红蛋白(Hb)、术后鱼精蛋白追加量、术后胸腔引流量、关胸时间。
统计学方法：数据运用spss 19.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组术前凝血功能比较：两组术前PT、APTT、INR、TT、Fbg比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组术前凝血功能比较
两组术后凝血功能比较：试验组术后即刻APTT、TT短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后第1天APTT短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组术后凝血功能比较
两组术前Hct、Hb比较：两组术前Hct、Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组术前Hct、Hb比较
两组术后相关指标比较：两组术后Hct、Hb比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后胸腔引流量、术中鱼精蛋白追加量少于对照组，关胸时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组术后相关指标比较
讨论
CPB辅助下心脏瓣膜置换术中，CPB本身可引起凝血系统激活，纤溶亢进，全身炎性反应，是术中或术后出血异常增多的重要因素[1]。本研究发现，两组患者在术后APTT和TT延长，说明CPB本身对凝血功有一定程度的影响。研究报告肝素的使用，纤溶系统能亢进，可以引起APTT和TT延长[2]。而APTT延长又与Ⅷ、Ⅸ、Ⅸ、Ⅻ等凝血因子有关，血液中这些凝血因子在CPB术中都会受到影响，导致减少。
鱼精蛋白是一种从雄性鱼生殖细胞中提取出来的富含精氨酸呈强碱性的多阳离子肽，能与肝素结合呈中性盐，导致肝素失去抗凝作用[3]。本研究结果显示，鱼精蛋白追加量试验组明显少于对照组，其原因如下：(1)试验组在鱼精蛋白中和肝素后，机余血已全部回输给患者，鱼精蛋白中和肝素的量较准确；(2)对照组在回输机余血前，鱼精蛋白中和肝素的量已包含机余血内的肝素，此时鱼精蛋白的中和量偏大；(3)对照组在缓慢输注机余血时，由于机余血内含有肝素，每回输100 m L机余血，需追加鱼精蛋白5 mg，容易出现肝素中和不完全、肝素反跳、鱼精蛋白中和过量。有研究表明，肝素中和不完全、肝素反跳、鱼精蛋白中和过量，会影响患者凝血功能，导致术中或术后出血量增加[4]。鱼精蛋白只能中和大约90%的肝素，中和后残留的肝素为低分子肝素(5 000道尔顿)，仍具有低度的抗凝活性，能与血管平滑肌细胞上的受体结合，使血管收缩受到抑制，小血管和毛细血管出血增加[5]。随着鱼精蛋白用量增加，过量的鱼精蛋白会损伤血小板、影响抗凝，也会增加出血量[6]。
本研究还发现，试验组关胸止血时间短于对照组，术后胸腔引流量少于对照组。对照组20例患者中有2例患者分别在术后即刻、术后第1天复测APTT(134.2 s、122.2 s)、TT(144.6 s)出现危急值，而在试验组中均未出现危急值。经主动脉插管直接回输机余血简便易行，能在短时间内将机余血全部回输患者体内，避免机余血放置时间过长造成血液破坏；机余血回输得越早、越快，肝素中和越迅速越准确；肝素在体内停留时间越短，越能及早发现肝素的反跳现象[7]。
综上所述，机余血经动脉插管直接从主动脉回输，使鱼精蛋白中和肝素的量更准确，鱼精蛋白用量更少，从而改善心脏瓣膜置换术患者围术期凝血功能，缩短关胸止血时间，减少术后渗血、渗液。
[1]周羽靖梁法禹曲扬心脏瓣膜置换术后患者异常出血的判断与处理[J] .护理研究2020,34(10):1863-1866.
[2]王学锋璩斌,黄霞萍,等原位肝移植术止凝血变化的初步临床研究[J].上海医学检验杂志，1997,12(3):156-157.
[3]研虎赵旭东，吴君旭等不同酸碱度对鱼精蛋白中和肝素的影响[J]心肺血管病杂志,2011,30(3).211-213.
[4]纪宏文,邓硕曾体外循环心脏手术后异常出血的原因分析[J]中国循环杂志，1998. 13(1):59-60.
[5]朱光华体外循环与血液透析后凝血、止血障碍[J]中国小儿急救医学200613(4):308-310.
[6]原小艳影响气压止血带使用的相关因素及防范措施[J].中国社区医师(医学专业),2008, 10(7):120.
[7]陈德祥，无吉明，张旭苗，等体外循环后控制机血回输的临床研究[J].医学临床研究,2011,28(7):1263-1265.