摘 要：目的：探讨胰岛素联合低分子肝素钙治疗高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)的效果。方法：选取2017年5月—2022年10月北京市顺义区医院收治的197例HTG-AP患者作为研究对象，根据随机数字表法分为常规组与观察组，常规组给予常规治疗方案，观察组在常规组基础上应用胰岛素联合低分子肝素钙治疗。比较两组胰腺炎Atlanta分级，淀粉酶、甘油三酯(TG)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平以及治疗效果。结果：两组轻症胰腺炎、中度-重症急性胰腺炎、重症胰腺炎占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平均低于治疗前，且观察组TG、hsCRP、IL-6水平低于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组淀粉酶水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗有效率高于常规组，差异有统计学意义(P=0.016)。结论：在HTG-AP治疗中应用胰岛素联合低分子肝素钙的效果显著，对患者身体功能的改善具有促进作用，能够抑制炎性反应，具有推广价值。
关键词：高甘油三酯血症;急性胰腺炎;胰岛素;低分子肝素钙;
急性胰腺炎(AP)是消化内科、普外科、急诊科多见的消化系统疾病，临床特点为发病迅速，可出现多种局部或全身并发症，住院治疗的时间较长，中重症病例的预后差。近年来，由于膳食中的高热量和高脂肪成分的变化，目前在一些国家和地区高脂血症是AP的第二大病因[1,2]。研究表明，高脂血症所致的AP与甘油三酯(TG)的升高程度紧密相关，故而也称作高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)[3]。据相关文献报告，与其他原因诱发的AP相比较，HTG-AP患者相对年轻化，男性患者占比较高[4]。血液黏度高，严重的系统性炎性反应也容易诱发多器官功能障碍(MODS)，易出现重症和复发。因此，迅速降低TG水平是治疗HTG-AP并减少并发症与复发的关键措施。本文旨在探讨胰岛素联合低分子肝素钙治疗HTG-AP的效果，现报告如下。
资料与方法
选取2017年5月—2022年10月北京市顺义区医院收治的197例HTG-AP患者作为研究对象，根据随机数字表法分为常规组与观察组，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者基本资料比较
纳入标准：(1)患者表现为腹痛、恶心呕吐、腹部饱胀等症状；(2)患者腹部电子计算机断层扫描(CT)或磁共振、超声等影像学检查存在AP的有关改变；(3)患者淀粉酶水平≥正常上限的3倍；(4)患者TG水平≥11.3 mmol/L，或TG为5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜状。
排除标准：(1)其他原因导致的AP及其他严重的慢性疾病(心、肝、肾、脑等主要器官功能异常者)或恶性肿瘤患者；(2)妊娠期或哺乳期患者；(3)各种原因自动出院者。
方法：常规组给予常规治疗方案，早期禁食，补液，维持水、电解质平衡，采用质子泵抑制剂抑酸治疗，生长抑素抑制胰酶分泌，口服降脂药物。观察组在常规组的基础上应用胰岛素联合低分子肝素钙治疗。给予低分子肝素钙5 000 U,1次/12 h，皮下注射；持续泵入胰岛素，泵速为0.1～0.3 U/(kg·h)。血糖监测4 h/次，将血糖控制在<11.1 mmol/L，当TG水平≤5.65 mmol/L时，停用胰岛素。
观察指标及疗效判定标准：(1)胰腺炎Atlanta分级(RAC)，轻症胰腺炎(MAP)为无器官功能障碍和局部并发症；中度-重症急性胰腺炎(MSAP)为出现短暂(≤48 h)的器官功能障碍和(或)局部并发症；重症胰腺炎(SAP)为出现持续性(≥48 h)器官功能障碍。(2)淀粉酶、TG、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)、IL-6水平，比较两组患者入院治疗后第3天的TG、hs-CRP和IL-6水平；第7天淀粉酶水平。(3)治疗效果，比较两组入院后第14天的治疗效果，评价标准参考《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]。a.显效：患者的主要临床症状如腹痛或腹胀等明显缓解或消失，血清淀粉酶等相关指标基本正常；b.有效：患者的主要临床症状有一定程度的减轻，血清淀粉酶等相关指标改善；c.无效：患者的临床症状未改善，甚至加重，血清淀粉酶等指标无改善；总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
统计学方法：数据运用spss 25.0统计学软件分析；计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组胰腺炎RAC分级比较：两组MAP、MSAP、SAP占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组胰腺炎RAC分级比较[n(%)]
两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平比较：治疗前，两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平均低于治疗前，且观察组TG、hs-CRP、IL-6水平低于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组淀粉酶水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组淀粉酶、TG、hs-CRP、IL-6水平比较
注：与本组治疗前比较，*P<0.05
两组治疗效果比较：观察组治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义(P=0.016)。见表4。
表4 两组治疗效果比较(n,%)
讨论
HTG-AP主要与血清TG水平升高相关，而与胆固醇升高无关或较为少见。AP病例中的HTG-AP所占比例日益增长，其原因可能与我国人民饮食结构、生活方式的变化及代谢综合征的发病率逐年升高密切相关。
HTG-AP的发病可能与游离脂肪酸的堆积和炎性反应过程被激活有关。高水平的TG被腺泡细胞中的脂肪酶水解，产生游离脂肪酸，游离脂肪酸对胰腺腺泡和胰腺组织的血管内皮细胞具有直接的细胞毒性作用。高水平的游离脂肪酸引发炎性反应并使胰腺内血液的黏滞性提高、组织缺血造成胰腺组织酸中毒，从而激活腺泡内的胰蛋白酶原，使之成为具有活性的胰蛋白酶，进而引起胰腺组织被自身消化[6]。因此，快速降低TG水平至5.65 mmol/L，可以阻止胰腺炎的进一步发展，降脂治疗十分重要。
目前，临床常用的降脂方法有药物治疗和血液净化[7]。后者可用于快速降低血脂水平，但因设备和操作复杂，在临床上的应用受到限制。
本研究结果显示，观察组治疗后的TG、hs-CRP及IL-6水平低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。hs-CRP及IL-6为反映炎性反应程度的指标，说明采用低分子肝素钙联合胰岛素治疗HLP-AP患者，除了有助于快速降低TG水平外，也有助于减轻炎性反应；同时低分子肝素还可以降低血液的黏滞度，减少微血栓的形成，因此可以改善胰腺的微循环[8]。肝素通过激活脂蛋白脂酶分解TG降低其水平；但是单独使用肝素治疗HTG-AP是否可行尚有不同意见[9]。肝素使脂蛋白酯酶升高，但是随着脂蛋白酯酶的降解，导致脂蛋白脂酶消耗，持续使用会导致脂蛋白酯酶的缺乏，从而导致乳糜微粒降解减少，促进深静脉血栓形成。胰岛素可逆转由于AP应激导致的脂肪细胞释放脂肪酸，并激活脂蛋白酯酶基因的表达，使其合成增多，加快乳糜微粒的降解过程，降低TG水平。
胰岛素联合低分子肝素的作用机制还需要进一步研究，治疗中应注意监测患者的血糖和凝血功能；其在HTGAP的治疗中表现出有效性、廉价性和安全性。
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