陈盛奎
广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011
[摘要] 目的 探讨脉搏指示连续心输出量（picco）监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响。方法 回顾性分析50例入住ICU的感染性休克患者临床资料，选取的患者存在血容量不足，胸腔内血容积指数（ITBVI）＜750 ｍL／ｍ2。随机将患者分为研究组与对照组，每组各25例，其中研究组采用PiCCO监测，根据监测得出的ITBVI与EVLWI进行早期液体复苏；对照组采用传统中心静脉压（CVP）进行早期液体复苏。对比观察两组液体复苏疗效与预后差异。结果 两组患者均进行早期液体复苏治疗，研究组治疗72 h后，血管活性药物评分与APACHEII评分均得到明显改善，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）；对比两组治疗28 d后病死率，差异无统计学意义（P>0.05），机械通气治疗时间、住ICU时间，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组第一次液体复苏成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 感染性休克患者在picco监测下早期进行液体复苏治疗，可使ITBVI、EVLW逐渐趋于正常，有效提高液体复苏成功率，缩短住ICU时间。
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关键词 感染性休克；picco；早期液体复苏；血管外肺水
[中图分类号] R631.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０066-02
[作者简介] 陈盛奎（1978.8-），男，广西玉林陆川人，本科，研究生，研究方向：危重病血流动力学监测及心血外科术后监护。
ICU患者感染性休克时，出现血流分布异常的血流动力学改变，造成有效循环的血量出现不足现象，同时器官组织呈现低灌注情况，导致组织出现缺氧，代谢功能出现障碍甚至呈现进行性加重趋势[1]。所以，应及时对感染性休克患者进行适当早期液体复苏，早期液体复苏可有效维持患者身体循环稳定，改善其器官组织灌注与组织氧供情况。但是，由于大多数感染性休克患者毛细血管通透性提高，出现一定程度组织水肿与肺水肿，若进行液体复苏，极易发生氧代谢障碍增加情况，导致呼吸功能恶化，难以有效控制感染。所以，为探讨脉搏指示连续心输出量（picco）监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响。该研究选取了50例2011年6月—2012年12月间相关患者在给予患者液体复苏时，可采用PiCCO全面监测患者胸腔内血容积指数（ITBVI）与血管外肺水指数（EVLWI）。采用PiCCO可以有效指导感染性休克患者治疗及预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取50例入住ICU的感染性休克患者作为研究对象，男性27例，女性23例，年龄21～73岁。选取的感染性休克患者存在血容量不足，胸腔内血容积指数（ITBVI）＜750 ｍL/ｍ2，具有明显感染灶，存在全身炎症反应综合征，经诊断无慢性心肺与肝肾功能不全病史；患者在入ICU后，均因低氧血症采用气管插管，同时应用呼吸机，以利于改善患者呼吸情况；患者还伴有组织灌注不足的情况，或者是乳酸超过4 mmol/L；此外，通过充分液体复苏后，收缩压仍低于90 mmHg，平均动脉压(MAP)低于60 mmHg，血压值下降超过40 mmHg。随机将患者分为研究组与对照组，每组各25例。其中研究组采用PiCCO监测，根据监测得出的胸腔内血容积指数（ITBVI）与血管外肺水指数（EVLW）进行早期液体复苏，男性14例，女性16例，年龄22～73岁。对照组采用传统中心静脉压（CVP）进行早期液体复苏，男性13例，女性17例，年龄21～71岁。两组患者年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
研究组患者采用PiCCO监测，根据监测得出的ITBVI与EVLWI进行早期液体复苏。在患者体内置入深静脉管与PiCCO管，与PiCCO仪相连接，详细观察患者全心舒张末期容积指数变化与每搏变异量，根据监测结果实行早期液体复苏。在此基础上使患者全心舒张末期容积指数处于600～750 mL/m2，每搏变异量低于10％，同时无房颤现象。以患者全心射血分数与心脏指数为依据，采用多巴酚丁胺进行调节，使平均动脉压维持在>65 mmHg水平上，与此同时，根据血管外肺水指数监测结果，选用合理的液体，并采用适当利尿剂。应以体循环外岗阻力指数为依据，采用1300～1500 d·s·cm-5 m-2去甲肾上腺素。对照组采用传统中心静脉压（CVP）进行早期液体复苏，采用的液体复苏方案与研究组相同。对比两组液体量，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 液体应用方案
根据ITBVI了解研究组患者容量，若ITBVI>1 000 mL/m2，患者需采用血管活性药物，但不用进行扩容；若ITBVI<800 mL/m2，患者需扩容；若800<ITBVI<1 000 mL/m2，患者需要扩容，同时应采用血管活性药物[2]。此外，根据EVLWI结果了解患者肺水肿情况，若EVLWI>10 mL/kg，需采用利尿进行治疗。根据CVP了解对照组患者容量，详细记录CVP基础水平，采用快速补液试验法，即在10 min内，快速静脉滴注100 mL0.9％氯化钠溶液，同时对CVP变化进行观察，决定是否需扩容或采用血管活性药物。
1.4 统计方法
运用spss16.0统计学软件对数据进行统计分析，计量数据用t检验，以（x±s）表示，计数资料用χ2检验[3]。
2 结果
2.1 两组治疗72 h后APACHEII评分、血管活性药物评分、氧合指数对比
治疗72 h后，研究组APACHEII评分、血管活性药物评分均明显下降，氧合指数提高；对照组APACHEII评分、血管活性药物评分与氧合指数差异无统计学意义(P>0.05)。对比两组复苏72 h后APACHEII评分与血管活性药物评分，对照组均高于研究组（P<0.05），两组氧合指数对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组病死率、住ICU时间、机械通气治疗时间对比
治疗28 d后，研究组死亡7例（28％），对照组死亡8例（32％），对比两组死亡率，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组机械通气治疗时间、住ICU时间相对于对照组较短，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组第次液体复苏成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
感染性休克是目前重症医学界研究难题，发病率和死亡率不断升高。ICU患者感染性休克时，全身血流分布出现异常，同时存在有效循环血量不足现象。所以，应及时对感染性休克患者进行适当的早期液体复苏，有效改善组织灌注，保证患者生命健康。CVP是传统血流动力学评价指标，根据CVP结果指导早期液体复苏治疗，可在一定程度上提高复苏成功率，降低死亡率。但CVP极易受各种因素影响，如正压通气、肺静脉压力、心率等，准确性较低。目前，采用PiCCO监测技术指导感染性休克患者进行早期液体复苏，其容量指标受正压通气、心率影响较小，该技术主要结合脉搏轮廓曲线分析技术和经肺热稀释法进行监测[3]。研究验证，ITBVI与EVLWI可以有效反映患者液体复苏情况，其中EVLWI能判断患者早期肺水肿，与ICU患者预后具有直接关系。PiCCO监测指导下的早期液体复苏，可减少患者复苏过程中急性肺水肿发生率，对液体复苏治疗具有优化作用。液体复苏72 h后，研究组APACHEII评分、血管活性药物评分等均有所改善，对比对照组，其脏器灌注改善更加显著，复苏成功率也更高。感染性休克患者常出现急性肺损伤，早期症状为肺泡毛细血管屏障功能受到损害，进行复苏治疗时，需及时补充所需的大量体液，而这些体液在通过已受损肺泡毛细血管时，则会导致肺间质水肿，进而使肺损伤加重，严重的会造成急性呼吸窘迫综合征。PiCCO研究组与CVP对照组相比，两组病死率差异无统计学意义，但机械通气时间、住ICU时间明显少于对照组。在PiCCO监测下，可准确监测EVLWI，进而能有效监测早期液体复苏后肺水肿程度，有利于控制并及时给予患者适当补液，同时可降低肺损伤发生率。治疗感染性疾病的关键是清除感染灶与抗感染，实行合理的液体复苏治疗，不仅可以减少组织低灌注时间，还能在一定程度上延缓脏器功能损害时间，甚至避免脏器功能受到损害。
综上，采用PiCCO监测指导感染性休克患者进行早期液体复苏治疗，可使ITBVI、EVLW逐渐趋于正常，有效提高液体复苏成功率，改善器官组织灌注与组织氧供，缩短住ICU时间。
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参考文献
[1] 李家琼，李茂琴，许继元，等.脉搏轮廓法在感染性休克早期液体复苏中的运用[J].中华急诊医学杂志，2011，20（1）：30-34.
[2] 唐坎凯，温晓红，董朝晖，等.感染性休克患者PiCCO指导早期液体复苏的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2012，21（9）：1039-1041.
[3] 许秀娟，孟建标，张庚.PiCCO监测下的感染性休克早期液体复苏对血管外肺水的影响[J].实用医学杂志，2012，28（7）：1110-1112.
[4] 王秋卉，严洁，严正，等.脉搏指数持续心输出量监测在感染性休克患者液体复苏中的应用[J].中国临床保健杂志，2011，14（6）：592-595.
（收稿日期：2014-01-20）